UTI-Club #22: disincronías (I)

Las disincronías constituyen desajustes entre los tiempos inspiratorios/espiratorios de los pacientes y el suministro ventilatorio del respirador. Suelen asociarse a peores resultados pero no se ha demostrado aún una clara relación de causalidad. De hecho, se desconoce si evitar las disincronías puede conducir a mejores resultados en pacientes bajo asistencia respiratoria mecánica (ARM). No existe una sola disincronía, sino varios tipos con diferentes mecanismos, consecuencias y manejo potencial. Un simple análisis visual de la pantalla del ventilador mecánico permite la detección de la mayoría de las disincronías pero expertos proponen la implementación de sistemas automatizados para optimizar su detección. Además, herramientas avanzadas de monitoreo pueden contribuir a un mejor diagnóstico y manejo de las disincronías (colocación de balón esofágico, actividad eléctrica y ecografía diafragmática).

Los fenómenos involucrados tanto en la génesis como en las consecuencias de las disincronías pueden explicarse fundamentalmente por la compleja interacción que surge del triángulo conformado por el personal de salud, el ventilador mecánico y el paciente bajo ARM.

El rol del personal de salud (médicos/as, terapistas respiratorios o personal de enfermería) se explica principalmente por su responsabilidad en la programación del ventilador (selección del modo ventilatorio, seteo de variables tales como Volumen tidal, PEEP, FIO2, etc). Además, el equipo médico es quien prescribe las drogas utilizadas en los esquemas de sedoanalgesia (midazolam, fentanilo, propofol, dexmedetomidina, etc) y sus respectivas dosis, lo cual tiene un impacto directo sobre la profundidad de sedación de los pacientes. Por último, a través del examen físico del paciente en estado crítico, es el personal de salud quien detecta la presencia o no de disincronías a través del patrón ventilatorio del paciente así como del análisis de las curvas en la pantalla del ventilador.

Por otra parte, el ventilador contribuye a la generación de asincronías en caso de un suministro ventilatorio inadecuado a las necesidades fisiológicas del paciente. Además, las alarmas juegan un rol, ya sea por un seteo inadecuado o por su activación en determinadas circunstancias (ej: alarma de presión pico elevada en un paciente bajo el modo VCV con aumento en el componente resistivo, ya sea por presencia de secreciones, broncoespasmo, etc).

El último vértice del triángulo corresponde, por supuesto, al paciente bajo ARM. Aquí entran en juego no sólo componentes del sistema respiratorio (como los pulmones y el diafragma) sin también el cerebro, dado que niveles de sedoanalgesia inadecuados pueden contribuir al desarrollo de disnea, agitación, delirium y trastornos en el ritmo de sueño-vigilia, que facilitan la presencia de disincronías. Existe creciente evidencia que sostiene que niveles de sobre o sub-asistencia ventilatoria en contexto de disincronías exacerban la lesión inducida por la ventilación mecánica (VILI) y el daño diafragmático tanto por injuria por contracción excesiva como atrofia por desuso.

En esta primera entrega, analizaremos con videos dos disincronías que se generan en contexto de drive respiratorio alto (asociadas a un nivel de asistencia insuficiente): flow starvation («sed de aire» o «hambre de flujo») y ciclado prematuro (con doble gatillado/disparo).

Flow starvation

Esta disincronía ocurre cuando el suministro de gas no satisface completamente la demanda ventilatoria del paciente. Puede reconocerse en el trazado de la presión de la vía aérea como una deflexión cóncava durante la fase inspiratoria (ver video). Esta situación de aumento de la demanda ventilatoria puede explicarse como si los pacientes estuvieran aspirando o extrayendo aire del ventilador de forma proporcional a la activación de los músculos inspiratorios. Aunque el ventilador sigue contribuyendo a la presurización de la vía aérea hasta cierto punto, el resultado es una carga adicional impuesta al sistema respiratorio del paciente y un mayor gasto de energía de los músculos respiratorios. Este fenómeno suele ocurrir durante la modalidad VCV cuando el ventilador apunta a un flujo máximo preestablecido que no satisface completamente las necesidades del paciente. Esta disincronía nos recuerda la importancia del seteo correcto del flujo inspiratorio pico durante la modalidad VCV. Posibles soluciones a esta disincronía incluyen aumentar el flujo inspiratorio pico, el seteo de onda de flujo desacelerada en VCV o el cambio de modalidad ventilatoria a ventilación controlada por presión (PCV) o ventilación con presión de soporte (PSV).

Ejemplo de un paciente con flow starvation: las curvas de la pantalla corresponden a la modalidad ventilación controlada por volumen (VCV) con onda de flujo cuadrática. Obsérvese el trazado superior, correspondiente a la presión en la vía aérea: durante la fase inspiratoria, hay una deflexión cóncava que se explica porque el flujo entregado por el ventilador no satisface las necesidades del paciente.

Ciclado prematuro

Esta disincronía ocurre cuando una respiración activada por el paciente finaliza antes de que se complete el esfuerzo del paciente. En otras palabras, el tiempo inspiratorio (Ti) del ventilador es corto para las necesidades del paciente: Ti neural (paciente) > Ti mecánico (ventilador). Esto se explica por el hecho de que el paciente todavía se encuentra extrayendo flujo del ventilador porque su esfuerzo inspiratorio no se ha detenido a pesar de que el ventilador haya ciclado de fase inspiratoria a espiratoria. La activación de los músculos inspiratorios durante la fase espiratoria da como resultado una contracción excéntrica del diafragma que es potencialmente dañina para los músculos respiratorios. Las posibles soluciones a esta disincronía dependen de la modalidad ventilatoria seleccionada aunque todas se orientan lograr un aumento del Ti mecánico y así evitar el desajuste entre el Ti neural y el Ti mecánico. En el caso de PCV, dado que la variable de ciclado es el Ti, puede directamente aumentarse el Ti mecánico (ventilador) para que se acerce al Ti neural (paciente). En el caso de VCV, estrategias para aumentar el Ti son el aumento del volumen corriente (lo cual puede generar VILI por volutrauma) o la disminución del flujo inspiratorio (con el riesgo de flow starvation como se explicó más arriba). En PSV, un aumento en el Ti puede obtenerse a través de una disminución en el % de caída de flujo inspiratorio (variable de ciclado en PSV).

Ejemplo de un paciente con ciclado prematuro: las curvas de la pantalla corresponden a la modalidad ventilación controlada por volumen (VCV) con onda de flujo cuadrática. Obsérvese en primer lugar arriba a la izquierda de la pantalla una «A» de color verde, lo cual indica que las respiraciones están siendo iniciadas por el paciente, es decir, son ventilaciones «asistidas», no controladas (letras «C»). Luego, en el segundo trazado, que corresponde al flujo, puede observarse en la forma de onda del flujo espiratorio (color amarillo) una disminución en el flujo (deflexión hacia arriba) inmediatamente posterior al ciclado del ventilador (es decir, en el cambio de color de verde a amarillo).

Doble gatillado/disparo

En aquellos casos en que la activación de los músculos inspiratorios durante un ciclado prematuro sea lo suficientemente fuerte, puede desencadenar una segunda respiración mecánica (doble gatillado/disparo) antes de la exhalación completa de la primera, lo que resulta en un aumento del volumen tidal total (ver video) con la consecuencia de mayor injuria pulmonar. En caso que las medidas para aumentar el Ti mencionadas anteriormente no sean efectivas puede ser necesario alcanzar un nivel de sedoanalgesia más profundo e, incluso, utilizar bloqueo neuromuscular.

Referencias:
– Asynchrony Consequences and Management. Crit Care Clin 34 (2018) 325–341
– The Toronto Center of Excellence in Mechanical Ventilation