Si bien las características macroscópicas del sangrado son compatibles con hematoquecia/proctorragia (ver imagen) que sugieren una hemorragia digestiva baja (tradicionalmente definida como sangrado de origen por debajo del ángulo de Treitz, actualmente como sangrado a nivel colorrectal) la hematoquecia en el contexto de inestabilidad hemodinámica puede implicar un origen alto del sangrado (es decir, del esófago, estómago o intestino delgado) que conlleva MAYOR mortalidad que el origen bajo. Por lo tanto, se debe considerar realizar una videoendoscopia digestiva alta (VEDA) si es que está rápidamente disponible:

Repasando las características del sangrado de la paciente del caso, la presencia de coágulos en la materia fecal tiene un likelihood ratio positivo altísimo (20) para un origen bajo del sangrado digestivo. Con este dato, considerando la inestabilidad hemodinámica, podría haberse efectuado inicialmente un lavado gástrico con ayuda de la sonda nasogástrica dado que, de ser negativo, aleja mucho la posibilidad de un origen alto del sangrado y así evitar la realización de la VEDA de urgencia.

Habitualmente vemos en los libros de texto que la cuantía del sangrado (no exclusivamente digestivo) suele estimarse clínicamente con los signos vitales: la presencia de taquicardia suele estimar una pérdida del 10% de la volemia aproximadamente mientas que el ortostatismo y el shock, representan una pérdida del 20% y 30% respectivamente.

En los casos de hemorragia digestiva, puede estratificarse la gravedad considerando los siguientes parámetros:

La «tríada mortal» del shock hemorrágico se compone de la presencia de hipotermia, coagulopatía y acidosis. Más allá de los mecanismos fisiopatológicos involucrados, conocerla permite guiar la terapéutica. Independientemente de la causa del sangrado (en la figura de más abajo están graficados los sitios de sangrado más frecuentes), en todo shock hemorrágico debemos:

• Mantener la eutermia: abrigar al paciente (¡pedir frazadas!) y utilizar fluidos recalentados de ser posible
• Corregir la coagulopatía: vitamina K, factores activados, protamina, desmopresina, tranexámico, etc etc etc
• Evitar la acidosis: utilizar soluciones balanceadas, optimizar la ventilación con el seteo del respirador en caso de ARM

Antes de responder a la pregunta, detengámonos en detallar cuáles tienen que ser esos «esfuerzos de reanimación«. En primer lugar, ante un paciente que se encuentra en shock por pérdida de sangre, debemos asegurar 2 accesos venosos periféricos «gruesos» (es decir, de radio ancho – recordar la Ley de Poiseuille – ej, n° 14-16 G) para poder administrar fluidoterapia. En cuanto a las transfusiones, debemos idealmente utilizar hemoderivados de forma balanceada (ej: proporción fija -> 1 UGR / 1 UPFc / 1 UPlaq) guiándonos por los parámetros hemodinámicos y no exclusivamente por un valor de hematocrito o hemoglobina.

Si a pesar de la reanimación no logramos estabilizar hemodinámicamente al paciente u observamos que el sangrado persiste, el siguiente paso debería ser el abordaje angiográfico (ya sea guiado por tomografía o por hemodinamia, acorde a la disponibilidad). En el caso descripto, se optó por trasladar a la paciente a hemodinamia para la realización de una angiografía digital de vasos mesentéricos: