Multimedia en Medicina #33: neumotórax a tensión
Paciente de unos 60 años, antecedentes de obesidad y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Consulta por presentar tos con expectoración y progresión de disnea habitual de días de evolución.
Ingresa en regular estado general, hipoxémico con mala mecánica ventilatoria.
Se decide su intubación orotraqueal de urgencia y su traslado a terapia intensiva.
Radiografía de tórax de ingreso a UTI:
La radiografía de tórax muestra signos de neumotórax a tensión derecho. A los signos radiológicos clásicos de neumotórax (borde pleural visceral visible como una línea blanca muy fina y nítida, ausencia de trama pulmonar y espacio radiolúcido periférico al borde pleural, pulmón colapsado) se le agregan los signos radiológicos adicionales de hiperexpansión del hemitórax tales como aumento de los espacios intercostales ipsilaterales, desplazamiento contralateral del mediastino y depresión del hemidiafragma.
Neumotórax es la presencia de aire en el espacio pleural. Un neumotórax a tensión es un neumotórax en el que la presión a nivel del espacio pleural es positiva durante todo el ciclo ventilatorio. Esta condición generalmente ocurre durante la ventilación mecánica o la reanimación cardiopulmonar (RCP). La presión pleural positiva pone en peligro la vida dado que se compromete gravemente la ventilación y porque la presión positiva pleural se transmite al mediastino, lo que resulta en una disminución del retorno venoso al corazón y una reducción del gasto cardíaco (shock circulatorio de tipo obstructivo).
La dificultad en la ventilación durante la RCP o las presiones inspiratorias máximas altas durante la ventilación mecánica sugieren fuertemente el diagnóstico. Los signos clínicos al examen físico son el hemitórax comprometido agrandado sin ruidos respiratorios (silencio auscultatorio), hiperresonancia a la percusión y desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral. Además de la radiografía de tórax, la ultrasonografía al pie de la cama ayuda notablemente al diagnóstico a través de, por ejemplo, el hallazgo del punto pulmonar (POCUS #10).
El neumotórax a tensión debe tratarse como una emergencia médica. Si no se alivia la tensión en el espacio pleural, es probable que el paciente muera por un gasto cardíaco inadecuado o una hipoxemia marcada. Debe insertarse una aguja de gran calibre en el espacio pleural a través del segundo espacio intercostal anterior. Si se escapan grandes cantidades de gas de la aguja después de la inserción, se confirma el diagnóstico. La aguja debe dejarse en su lugar hasta que se pueda insertar un tubo de toracostomía.
Referencias:
– Harrison’s, Principles of Internal Medicine, 19th Ed. Chapter 316: «Disorders of the pleura»
– Circulatory Shock, N Engl J Med 2013; 369:1726-1734
– https://radiopaedia.org/articles/tension-pneumothorax?lang=us
