UTI-Club #18: variación de la presión de pulso (VPP)

Paciente cursando internación por neumonía grave por COVID-19 con requerimientos de asistencia respiratoria mecánica.

Evoluciona con oliguria, taquicardia, tendencia a la hipotensión arterial y deterioro de la función renal. En el monitor se observan lo siguiente:

Puede apreciarse una oscilación tanto en la morfología de la onda de la saturometría (celeste, SpO2) como en la de presión arterial invasiva (roja; ART) que coincide con las fases de la ventilación mecánica (inspiración y espiración). Esta variación de la presión de pulso (VPP) puede utilizarse como un predictor de la respuesta a fluidos. Recordemos que la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica se conoce como presión de pulso, que es proporcional al volumen sistólico.

El fundamento detrás de esta herramienta se explica, en parte, por las complejas interacciones cardio-pulmonares en los pacientes bajo ventilación mecánica. Los cambios cíclicos en las presiones pleurales durante la ventilación mecánica inducen fluctuaciones en las presiones de llenado del ventrículo derecho, en el volumen de las venas pulmonares y la postcarga ventricular. El aumento en la presión pleural durante la inspiración aumenta la presión de llenado ventricular izquierda (debido, en parte, a la compresión de las venas pulmonares y el aumento de la compliance ventricular izquierda a medida que el corazón derecho se llena menos) al mismo tiempo que disminuye la postcarga ventricular izquierda. Estos factores combinados contribuyen a aumentar de forma transitoria el volumen sistólico del ventrículo izquierdo y la presión arterial sistólica. Además, durante la inspiración el aumento de las presión pleurales impide transitoriamente el llenado del corazón derecho, lo cual se pone en evidencia en la onda de presión arterial luego de algunos latidos (durante la espiración) como una caída en la presión sistólica (y el volumen sistólico).

Una forma manual de calcular la VPP puede realizarse de la siguiente manera:

• Se imprime la hoja del monitoreo central de presión arterial invasiva que incluya al menos 30 segudos
• Se mide con regla la presión de pulso máxima (PPmáx) y la presión de pulso mínima (PPmín)
• Se aplica la fórmula como se observa en la figura de más abajo:

Un valor de VPP mayor o igual a 13% se ha descripto en la literatura como un valor umbral que divide a los pacientes entre respondedores y no respondedores a fluidos con aceptable sensibilidad, especificidad y reproducibilidad. Sin embargo, para poder utilizar este parámetro fehacientemente deben cumplirse una serie de condiciones:

• El ritmo cardíaco debe ser sinusal
• El volumen corriente (tidal) debe estar seteado en 8-10 mL/kg de peso teórico
• El paciente NO debe tener ventilación espontánea mientras se realiza la medida

Como puede observarse en la imagen, el valor obtenido de VPP en el paciente descripto fue de 22% por lo que al paciente se lo catalogó como respondedor y se procedió a la administración de fluidoterapia con buena respuesta terapéutica.

Comentario final: que un paciente sea catalogado como respondedor o no respondedor no implica necesariamente que ese paciente tenga indicación de recibir fluidoterapia. La administración de fluidos es una decisión clínica, basada en una multiplicidad de variables. Los parámetros de «respuesta a fluidos» (como, por ej, la VPP) son solo un elemento más a considerar dentro de la extrema complejidad que un paciente crítica representa para el/la médico/a tratante. En otras palabras, queremos evitar el «reflejo automático» de pasarle líquido a un paciente con predictores de respuesta a fluidos. ¡Menos es más!

Bibliografia:
– Fluid Therapy in Resuscitated Sepsis: Less is More. Chest (2008), 133(1), 252–263