UTI-Club #25: monitoreo hemodinámico semiinvasivo

El monitoreo hemodinámico nos permite obtener información sobre la función cardiovascular (como el gasto cardíaco) del paciente en estado crítico por lo que constituye una pieza fundamental en la aproximación diagnóstica y en la guía terapéutica del paciente con hipoperfusión tisular (shock). El catéter de la arteria pulmonar (Swan-Ganz) ha sido la técnica invasiva más utilizada desde su introducción hace más de 40 años y, si bien su papel en el aprendizaje y conocimiento de la función cardiovascular ha sido indiscutible, hoy en día se encuentra en desuso por la controversia en cuanto a sus beneficios e indicaciones y sus limitaciones. Por lo tanto, se han desarrollado nuevos métodos de monitoreo semiinvasivos para la valoración del gasto cardíaco tanto a través de dispositivos como a través de la ecocardiografía bedside (#POCUS). En este posteo, desarrollaremos los dispositivos de los sistemas FloTrac®/Vigileo (Edwards Lifesciences) y PiCCO® (Pulsion).

FloTrac®/Vigileo

Este sistema ofrece la posibilidad de obtener el gasto cardíaco de forma continua basado en el análisis del contorno de la onda de pulso arterial. El algoritmo del sistema FloTrac se basa en el principio de que la presión del pulso es proporcional al volumen sistólico y está inversamente relacionada con la complacencia aórtica. El algoritmo compensa los efectos de la complacencia en la presión de pulso según la edad, el sexo y el área de superficie corporal.

Para poder utilizar este dispositivo, se necesita que el paciente cuente con una línea arterial (radial o femoral) y la conexión del transductor FloTrac tanto al monitor multiparamétrico como al monitor hemodinámico (Vigileo). En la Figura 1 se muestra un esquema del sistema:

Figura 1. El sistema FloTrac/Vigileo® requiere de una línea arterial (en este caso, un catéter radial derecho) conectado al FloTrac. A su vez, el transductor FloTrac está conectado con el monitoreo multiparamétrico para la medición de la presión arterial (curva roja, 97/48 mmHg en el ejemplo que se muestra) y con el monitor Vigileo para el monitoreo semiinvasivo. En el ejemplo, se muestran 4 determinaciones: la variación del volumen sistólico (VVS, 9%), el índice cardíaco (IC, 2.7 L/min/m2), el gasto cardíaco (GC, 5.5 L/min) y el volumen sistólico (VS, 89 mL/latido). Desde ya, para el cálculo del índice cardíaco se deben introducir los valores de peso y talla para que el sistema calcule la superficie corporal.

Gracias a la obtención del gasto/índice cardíaco contínuo, este sistema de monitoreo semiinvasivo permite evaluar los cambios en el gasto cardíaco ante pruebas dinámicas como la elevación pasiva de miembros inferiores para la valoración de la respuesta a fluidoterapia, incluso en pacientes ventilando espontáneamente. La VVS es un concepto homologable a la variación de la presión de pulso, útil para la valoración de la respuesta a fluidos pero sólo en pacientes bajo ventilación mecánica que cumplan una serie de requisitos.

PiCCO®

El sistema PiCCO® (Pulse index Continuous Cardiac Output) es un método de monitoreo hemodinámico capaz de medir el gasto cardíaco por termodilución transpulmonar y estimar la precarga por medio del volumen sanguíneo intratorácico. Este método requiere la colocación de catéter venoso central yugular (al que se conecta externamente un sensor capaz de medir la temperatura de la solución inyectada) y un catéter arterial femoral especial el cual, además de permitir la medición de la presión arterial media (PAM), posee un sensor de temperatura en su extremo distal. En la Figura 2 se muestra un esquema del sistema:

Figura 2. El sistema PiCCO® consta de un catéter venoso central y un catéter arterial de termodilución específico del sistema. En la figura, se muestra el catéter venoso central (en este caso, yugular derecho) conectado tanto a una llave de 3 vías con termistor como a un transductor de presión con medición de presión venosa central (curva azul en el monitor multiparamétrico, 12.2 mmHg en el ejemplo que se muestra). En el esquema se muestra una jeringa conectada a la llave de 3 vías con la que se instila solución salina fría para la medición del gasto cardíaco (ver más adelante). Además, se necesita una línea arterial femoral (derecha en el ejemplo) que posee un sensor de temperatura en su extremo distal (que se conecta al termistor) y que se conecta a un sensor de presión arterial (curva roja, 143/72 mmHg en el ejemplo que se muestra).

El sistema PiCCO permite la medición del gasto cardíaco mediante el método de termodilución transpulmonar cuya precisión es comparable al método de termodilución del catéter de Swan-Ganz. También se informa el índice de agua pulmonar extravascular (EVLW, del inglés ExtraVascular Lung Water). En el pulmón normal, el valor del EVLW normal indexado al peso corporal (ELWI, del inglés Extravascular Lung Water Index), que resulta del equilibrio entre la fuga de líquido y el drenaje linfático, es <7 ml/kg de peso corporal.

La medición del gasto cardíaco por el método de termodilución transpulmonar se realiza inyectando solución salina fría a través del catéter venoso central. La consiguiente disminución de la temperatura de la sangre es detectada por el catéter arterial con punta de termistor, lo que produce una curva de termodilución. El ELWI se estima a partir de un análisis de la curva de termodilución, basada en el principio de Stewart-Hamilton, en el cual el volumen total de distribución de la solución salina fría entre los sitios de inyección y de detección se obtiene multiplicando el gasto cardíaco por el tiempo medio de tránsito de la solución salina fría proporcionado por la curva de termodilución. En el siguiente video se muestra la técnica de medición del gasto cardíaco y ELWI:

En el ejemplo mostrado en el video, se informan los siguientes valores:

• ICi (índice cardíaco indexado): 2.5 L/min/m2
• ITBI (Índice de volúmen sangre intratorácico): 696 ml/m2
• ELWI (índice de agua extravascular pulmonar): 8.7 ml/kg

El ITBI (en inglés intrathoracic blood index) es un parámetro que el sistema utiliza para el cálculo del ELWI.Deberían realizarse tres maniobras consecutivas válidas para que el sistema calcule el promedio:

Una vez finalizada la termodilución transpulmonar, en la pantalla del monitoreo se muestran los parámetros calculados en forma de gráfico. Abajo adjuntamos una tabla con las referencias de los respectivos parámetros y sus valores normales.

Declaramos no tener ningún conflicto de interés con ningún fabricante.

Lecturas adicionales:
– Jozwiak M, Teboul JL, Monnet X. Extravascular lung water in critical care: recent advances and clinical applications. Ann Intensive Care. 2015 Dec;5(1):38
– Litton E, Morgan M. The PiCCO monitor: a review. Anaesth Intensive Care. 2012 May;40(3):393-409
– Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de la SEMICYUC. Monitorización hemodinámica en el paciente crítico. Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias . Med Intensiva. 2014 Apr;38(3):154-69
– Monitorización hemodinámica: sistema PiCCO. Enferm Intensiva. 2008 Jul-Sep;19(3):132-40