La vida del paciente trasplantado #5: dolor abdominal y fiebre prolongada

Paciente de 24 años, oriundo de Perú, con enfermedad renal crónica terminal por atrofia renal derecha y sistema excretor izquierdo incompleto. Trasplantado renal donante cadavérico 11 meses previos. Inmunosupresión: deltisona, micofenolato, conversión de tacrolimus a belatacept por biopsia renal compatible con NTA grave.

Consultó por presentar dolor abdominal difuso, mal caracterizado, a predominio en epigastrio, con vómitos y deposiciones acuosas con restos sanguinolentos en alguna de ellas. El cuadro comenzó luego de ingesta de comida preparada en local callejero en dudosas condiciones de higiene. Radiografía de abdomen con escasos niveles hidroaéreos, dudoso signo de revoque, sin distensión de asas ni signos de neumoperitoneo (ver imagen). Se interpretó intoxicación alimentaria por lo que se indicó reposo digestivo, hidratación parenteral y tratamiento sintomático. HMC, UC, coprocultivo y Toxina C Diff todo negativo.

Sin embargo, evolucionó con persistencia del dolor epigástrico y registros febriles diarios. VEDA sin hallazgos de importancia, PCR CMV negativa. Se solicitó TC que mostró imagen nodular apical derecha (ver imagen). Se realizó fibrobroncoscopía con BAL: BAAR negativo, galactomanano negativo, micología directa negativa.

Considerando el síndrome febril prolongado ¿cuáles son los diagnósticos diferenciales?
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RESOLUCION DEL CASO
Dado que el paciente evolucionó con disfunción renal progresiva (ascenso de creatinina máxima a 3,5 mg/dl) se decidió realizar biopsia renal que informó rechazo celular agudo 1B. Se indicó tratamiento con tres pulsos de metilprednisolona 500 mg. Evolucionó con descenso creatinina hasta 1,8 mg/dl y amputación de la curva térmica.

Finalizado el tratamiento con corticoides, volvió a presentar registros febriles diarios sin foco claro por lo que decidió repetir la TC con doble contraste que mostró persistencia del nódulo apical derecho y presencia de adenomegalias en mesenterio (ver imágenes).

Ante la incertidumbre diagnóstica en un paciente inmunosuprimido con un síndrome febril prolongado de causa no aclarada y presencia de adenomegalias mesentéricas se optó por un abordaje agresivo mediante la confeción de una laparoscopía exploradora (ver video).

Se encontraron, de izquierda a derecha, múltiples implantes peritoneales en peritoneo parietal de celda subfrénica derecha, a lo largo del ligamento redondo y falciforme, y distribuidos sobre epiplón mayor y cara anterior del estomago. Se resecó ligamento redondo y falciforme con bisturí armónico. Se enviaron muestras a cultivo y anatomía patológica de hilio hepático, adenopatías abdominales y mesentéricas. La patología confirmó la presencia de granulomas en todas las muestras enviadas (ver imagen).

Se interpretó tuberculosis diseminada por lo cual comenzó tratamiento con 4 drogas (isoniacida, levofloxacina, etambutol y pirazinamida). Se decidió discontinuar belatacept como inmunosupresor. Evolucionó favorablemente por lo cual pudo externarse y continuar tratamiento ambulatorio.


Buscando en la literatura, es poco lo que está escrito sobre tuberculosis peritoneal en inmunosuprimidos (mucho menos si se considera sólo el subgrupo de pacientes trasplantados). Las series consultadas y los casos reportados mencionan en su mayoría pacientes con tuberculosis «abdominal» (o gastrointestinal, es decir, compromiso de la mucosa intestinal). En casi ningún caso se hace hincapié en el compromiso peritoneal. De ahí la importancia de este caso para tener presente este diagnóstico, que requiere un elevado índice de sospecha.

Fundamental fue en este caso el abordaje agresivo mediante la confección de la laparoscopía diagnóstica, que permitió la observación directa de los implantes peritoneales, así como la toma de biopsia que confirmó el diagnóstico final. Este procedimiento está considerado como el gold standard para establecer el diagnóstico.

Otro aspecto a destacar de este caso es el hecho de haber pesquisado el rechazo del injerto renal. Si bien el tratamiento aplicado con pulsos de corticoides fue correctamente indicado, inicialmente el síndrome febril fue atribuido al rechazo, lo cual demoró el diagnóstico. Además, es probable que la tuberculosis se haya diseminado luego del tratamiento con pulsos de corticoides (sobre todo recordando el nódulo pulmonar que el paciente presentaba en la TC).


Bibliografía:
Abdominal tuberculosis following kidney transplantation: clinicopathologic features and follow-up in a unique case series. Clin Transplant 2013: 27: E591–E596
Vaid, U., & Kane, G. C. (2017). Tuberculous Peritonitis. Microbiology Spectrum, 5(1)

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