Caso Clínico #37: hemorragia alveolar difusa
Hombre de 81 años.
Antecedentes:
– Ex tabaquista con tratamiento broncodilatador y corticoides inhalados.
– Enfermedad coronaria con 3 stents colocados hace 10 años. Tratamiento con aspirina, estatinas, betabloqueantes y amiodarona.
– Hemicolectomía por cáncer de colon en el 2010.
– Trasplantado renal donante cadavérico en 2012.
– Internación reciente por colitis por CMV por lo que recibió tratamiento con valgaciclovir y se rotó inmunosupresión de MMF a azatrioprina, manteniéndose la prednisona a dosis habituales.
Consulta por presentar tos con expectoración hemoptoica de 3 semanas de evolución, sin progresión de disnea, fiebre u otro síntoma. Examen físico sin hipoxemia, normotenso, afebril, rales crepitantes bibasales e hipoventilación generalizada.
Laboratorio: Hto 25%, sin leucocitosis, plaquetas normales, Cr 2,9 mg/dl (habitual), VSG 106, LDH normal. Sin hematuria en sedimento de orina.
Se solicita tomografía de tórax en la que se observan infiltrados perihiliares de tipo vidrio esmerilado que respetan la periferia (ver video):
Hisopado nasofaríngeo con PCR para SARS-CoV-2 negativa.
Se realiza fibrobroncoscopía con lavado bronquioalveolar y biopsia transbronquial. Examen directo negativo para gérmenes comunes, BAAR negativo. En estudio citológico se observan hemosiderófagos (ver foto). Muestra insuficiente para evaluación de biopsia transbronquial.
La presencia de hemosiderófagos en la muestra del lavado bronquial confirmó el diagnósto de hemorragia alveolar difusa. Sin embargo, es importante destacar que la hemorragia alveolar difusa no es un «diagnóstico de punto final» sino que constituye un síndrome clínico que obliga a seguir investigando.
La HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA a es una entidad clinicopatológica que requiere la presencia de glóbulos rojos en alvéolos para su diagnóstico. Es causada por la disrupción en la membrana basal a nivel de arteriolas, vénulas o capilares de los septos alveolares (injuria de la microcirculación pulmonar).
La presentación clínica suele ser con hemoptisis (aunque puede estar ausente hasta en un 30% de los casos), anemia, infiltrados pulmonares e insuficiencia respiratoria (frecuentemente grave). Otros síntomas descriptos son disnea, dolor torácico, fiebre y tos así como la signo-sintomatología de la enfermedad de base (ej: vasculitis).
En cuanto a las imágentes, tanto la Rx como la TC de tórax son inespecíficas. Suelen observarse infiltrados sugestivos de llenado alveolar (de tipo vidrio esmerilado o consolidación), parcheados o difusos.
Las etiologías de este síndrome, se dividen en 3 categorías principales:
1) Capilaritis pulmonar: Vasculitis (con o sin ANCA), enfermedades del tejido conectivo (LES), Síndrome de Goodpasture, Toxicidad por drogas, trasplante de células hematopoyéticas, etc.
2) Hemorragia «blanda» (bland hemorrhage): mieloma múltiple, insuficiencia cardíaca (ej: estenosis mitral), coagulopatías, enfermedades del tejido conectivo, etc.
3) Daño alveolar difuso: SDRA, uso de cocaína, drogas citotóxicas, toxicidad por radioterapia, etc.
La fibrobroncoscopía, mediante la realización de un lavado bronquialveolar es fundamental para el diagnóstico. Como se mencionó anteriormente, la presencia de hemosiderófagos, así como el aumento progresivo del sangrado con las sucesivas extracciones del lavado alveolar, confirman el diagnóstico sindromático. La biopsia pulmonar (transbronquial o quirúrgica) define la etiología ya que permite identificar la presencia de capilaritis, daño alveolar difuso o hemorragia «blanda». Otro estudio útil es la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) que suele verse aumentada. Es útil en el seguimiento de casos recurrentes.
El abordaje diagnóstico se completa con el laboratorio: deben solicitarse anticuerpos ANCA p y c, crioglobulinas, FAN, anticuerpos anti-MBG, factor reumatoideo. También debe realizarse un ecocardiograma. Abajo se muestra un algoritmo diagnóstico propuesto:
En cuanto al tratamiento, las medidas generales incluyen el uso de corticoides, la suspensión de la drogas citotóxicas y medidas adyuvantes tales como el factor VII recombinante, el ácido tranexámico (en forma de aerosol o mediante inyección pulmonar). También se considera el tratamiento específico según la etiología (ej: ciclofosfamida en pacientes con vasculitis ANCA).
Volviendo al caso descripto, en la búsqueda bibliográfica de hemoptisis en pacientes trasplantados sólo se encontró asociación con el uso del inmunosupresor sirolimus, droga que este paciente no recibía.
Por otra parte, como diagnóstico presuntivo se planteó la posibilidad de toxicidad por amiodarona, fármaco que el paciente sí recibía por arritmia ventricular en contexto de enfermedad coronaria. La toxicidad pulmonar por amiodarona suele verse en el 1-5% de los pacientes que reciben este medicamento. Es dosis dependiente y el tiempo de aparición de la toxicidad es variable (de días a años). Las manifestaciones pulmonares más frecuentes son la neumonitis intersticial, la neumonía en organización, la neumonitis eosinofílica y el SDRA. La hemorragia alveolar difusa por amiodarona es poco frecuente. Sólo hay publicaciones de reportes de casos en la literatura. Los mecanismos planteados son similares a los de la neumonitis por hipersensibilidad: acumulación de fosfolípidos intracelulares, activación de ECA y de linfocitis CD8. En la hemorragia alveolar difusa por amiodarona suele verse daño alveolar difuso con edema septal +/- hialinosis. Los tratamientos propuestos son la suspensión del fármaco y, en algunos casos, el tratamiento con corticoides (dosis variable).
De forma tardía, se obtuvo retrospectivamente resultado del índice de galactomanano 1.1 (Valor considerado como positivo según el laboratorio) con cultivo micológico negativo. Dado que el paciente evolucionó favorablemente sin tratamiento antifúngico específico y que el cuadro clínico no era una presentación compatible con Aspergillus, se desestimó este diagnóstico.
Bibliografía:
– Diffuse Alveolar Hemorrhage. Southern Medical Journal, Volume 104, Number 4, April 2011
– Causes of Hemoptysis in Renal Transplant Patients, Exp and Clinical Transplantation. Volume: 16 Issue: 1 March 2018 – Supplement – 1
– Amiodarone and diffuse alveolar hemorrhage, Advances in Respiratory Medicine
¿Se conoce la causa por la cuál el paciente desarrolló insuficiencia renal que llevó a necesitar el trasplante renal?
¿Tenía diagnóstico de EPOC confirmado? En ese caso, ¿Era exacerbador frecuente? (teniendo en cuenta el tratamiento con CI y broncodilatadores)
Hola Lucas,
No es conocida la causa de su insuficiencia renal.
Tampoco contamos lamentablemente con mucha información de sus antecedentes respiratorios. Sin documentación de patrón obstructivo por espirometría. Al interrogatorio, tampoco cumplía criterios de bronquitis crónica ni de exacerbaciones frecuentes. Únicamente mencionaba disena habitual en CF II.