Caso Clínico #44: hemiparesia en adolescente con LLA
Paciente de 19 años.
Diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda (LLA) pre-B de aproximadamente 2 años de evolución. Actualmente internado por recaída de enfermedad con compromiso a nivel de sistema nervioso central.
Bajo tratamiento quimioterápico con esquema hyper-CVAD, fases B (metotrexato y citarabina) y A (ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina y dexametasona). Recibió en 8 oportunidades metotrexato intratecal. Citometría en LCR negativa. post tratamiento En plan de trasplante alogénico de células progenitoras hematopoyéticas por persistencia de enfermedad residual.
Evolucionó con hemiparesia derecha que se presentó de forma súbita asociado a hipoestesia a nivel crural derecho más trastornos cognitivos y del lenguaje. Se realizó tomografía de encéfalo que descartó sangrado encefálico a pesar de plaquetopenia y reiteradas punciones lumbares para administración de quimioterapia intratecal. Sin alteraciones metabólicas ni hidroelectrolíticas de importancia. Electroencefalograma con trazado desorganizado y asimétrico sin actividad focal ni paroxística epileptiforme. Nueva punción lumbar con análisis físico-químico de LCR sin alteraciones y panel de FilmArray de meningoencefalitis negativo para bacterias (E. coli, H. influenzae, L. monocytogenes, N. meningitidis, S. agalactiae, S. pneumoniae), virus (CMV, enterovirus, HSV-1, 2 y 6, HPeV, VVZ) y hongos (Cryptococcus neoformans/gatti).
A pesar de que el cuadro clínico revirtió completamente en 48 h se solicitó la realización de RMN de encéfalo:
¿Diagnóstico presuntivo?
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Los déficits neurológicos focales en pacientes con leucemia bajo tratamiento quimioterápico pueden explicarse por una variedad de afecciones tales como compromiso del SNC por la enfermedad, accidente cerebrovascular isquémico, hemorragia intracraneal e infecciones oportunistas. En el caso descripto, las causas mencionadas fueron descartadas acorde a los resultados de los estudios complementarios mostrados más arriba.
Sin embargo, los hallazgos de la RMN fueron compatibles con leucoencefalopatía. Las lesiones en pacientes con leucoencefalopatía y presentación clínica de stroke-mimic se caracterizan típicamente en la resonancia magnética por presentar restricción en la secuencia de difusión anivel.de los centros semiovales (mas frecuentemente bilateral aunque puede presentarse de forma unilateral) con preservación de la corteza.
Se interpretó probable leucoencefalopatía inducida por metotrexate.
El metotrexato intratecal es un componente esencial de los esquemas de quimioterapia en pacientes con LLA y es eficaz para prevenir las recurrencias de la leucemia del sistema nervioso central. Aunque las toxicidades hematológicas y mucocutáneas limitan la dosis, su neurotoxicidad es especialmente preocupante porque los efectos adversos pueden ser más graves e irreversibles, especialmente en pacientes sometidos a irradiación craneal.
Afortunadamente, la neurotoxicidad puede ser reversible tal como está descripto en varios reportes de caso en la literatura. Dado que los síntomas suelen resolverse espontáneamente, el reconocimiento del síndrome clínico-radiológico es crucial para evitar exámenes invasivos innecesarios y evitar de la administración innecesaria de de trombólisis intravenosa o el inicio de medicamentos secundarios para la prevención del accidente cerebrovascular.
Bibliografía:
– Radiopaedia.org, From the case rID: 27698
– Methotrexate-induced toxic leukoencephalopathy: an uncommon stroke mimic. Neurol Sci. 2019 Jun;40(6):1307-1309
– Neurotoxicity of Intrathecal Methotrexate: MR Imaging Findings. Am J Neuroradiol 24:1887–1890, October 2003
