Caso Clínico #64: endocarditis infecciosa de válvula nativa

Paciente menor a 50 años.

Síndrome febril de 2 semanas de evolución, astenia y pérdida de 8 kg de peso.

Examen físico con soplo sistólico «en barra» con máxima auscultación en foco mitral. Se observan también astillas ungueales (ver foto).

Se solicitó la realización de un ecocardiograma transtorácico en el que se visualizó una imagen compatible con vegetación en válvula mitral de 2.16 x 1,19 cm (ver video), imagen confirmada por ecocardiograma transesofágico además de cuantificación de la insuficiencia mitral como moderada.

Los hemocultivos fueron positivos para Streptococcus gallolyticus (denominado anteriormente Streptococcus bovis). Se comenzó tratamiento con ceftriaxona EV. Por dolor abdominal, se solicitó TC de abdomen y pelvis con CTE EV en la que se observó imagen compatible con infarto esplénico:

En la evaluación de factores predisponentes para el desarrollo de endocarditis infecciosa, se realizó una valoración odontológica que fue normal. Dada la asociación de S. bovis con pólipos / cáncer de colon, se realizó una videocolonoscopía en la que se extirparon 2 pólipos colónicos.

El paciente evolucionó favorablemente con el tratamiento antibiótico. Los hemocultivos control a las 72 h fueron negativos y el paciente no repitió fiebre. A la semana, se repitió ecocardiograma transesofágico que mostró disminución considerable del tamaño de la vegetación mitral (1,1 cm) así como una insuficiencia valvular leve a moderada. Se decidió continuar con tratamiento antibiótico hasta cumplir 4-6 semanas total y realizar controles ambulatorios. Sin conducta quirúrgica por el momento.

Puntos para destacar:

• El examen físico tiene una importancia crucial para el diagnóstico oportuno de endocarditis infecciosa: en este caso, la evidencia de soplo compatible con insuficiencia mitral en un paciente con síndrome febril prolongado junto a la evidencia de signos de embolia periférica (como las astillas ungueales) permitió orientar la estrategia diagnóstica de forma rápida y precisa
• En el caso de endocarditis de válvula nativa, la sensibilidad del ecocardiograma transtorácico para el diagnóstico es modesta (39-58%), mientras que la del transesofágico es mayor al 90%. De todos modos, en este caso el transtorácico fue compatible con el diagnóstico, además de útil para el seguimiento
• En un paciente con endocarditis infecciosa por S. bovis se debe investigar precozmente la presencia de pólipos o tumores colónicos
• La duración del tratamiento antibiótico suele ser 4-6 semanas. En pacientes con evidencia de embolias sistémicas y endocarditis de válvulas mitral/aórtica con vegetaciones > 1 cm, se plantea el el tratamiento quirúrgico temprano para evitar futuros eventos embólicos. Sin embargo, el mismo se reserva para insuficiencias valvulares graves, que no fue el caso del paciente descripto

Bibliografía:

– Infective endocarditis. Lancet. 2016 Feb 27;387(10021):882-93
– Early Surgery versus Conventional Treatment for Infective Endocarditis. N Engl J Med 2012; 366:2466-2473