Caso Clínico #20: pérdida de conciencia y cambios en el ECG
Paciente hombre de 62 años, con enfermedad renal crónica terminal bajo tratamiento con hemodiálisis por más de 10 años. Hospitalizado por neumonía por SAMS. Al ingreso presenta episodio transitorio de repentina pérdida de conciencia. ECG con ritmo de fibrilación auricular de adecuada respuesta ventricular y BCRD (ver imagen). TC de encéfalo sin hallazgos de importancia. Después de 20 minutos, revirtió espontáneamente y se atribuyó el episodio a delirium.
Al día siguiente, durante una realización de una radiografía de tórax, presentó hipoxemia (SaO2 52%). Se sospechó disfunción del tanque de O2 por el traslado a radiología. Presentó inmediatamente nuevo episodio de pérdida de la conciencia. Se adjunta EAB (ver imagen). Se conectó a alto flujo de oxígeno con reversión completa a los 40 minutos. Nueva TC de encéfalo normal.
Repite el episodio de pérdida de conciencia al tercer día de internación con TA 80/40 mmHg, FC 89 x min, irregular, sin lectura en oxímetro de pulso. Pulsos débiles, extremidades frías, buena entrada de aire bilateral, son ruidos agregados, ingurgitación yugular 3/3. Se repite ECG y EAB (ver imágenes).
El nuevo ECG mostró un patrón de sobrecarga de cavidades derechas con compromiso hemodinámico. Se inició goteo de noradrenalina 0.2 ug/kg/min y cánula nasal de alto flujo con cierta mejoría. Se desestimó realización de ecografía pulmonar y se trasladó urgente a tomografía para realización de AngioTC con protocolo para TEP (ver video).
La AngioTC no mostró TEP, aunque sí dilatación grave de cavidades derechas con reflujo de contaste a la vena cava inferior. Se revisó el ETT de unos meses previos: FEy 65%, AI normal, alta probabilidad de HTP con dilatación de cavidades derechas (ver imagen). Además, se pesquisó que el paciente no venía tolerando adecuadamente el ultrafiltrado.
Diagnóstico: hipertensión pulmonar aguda descompensada. Al paciente se le ofreció traslado a UTI para continuar con vasopresores e iniciar inotrópicos, vasodilatadores pulmonares y ultrafiltración. Él y su familia declinaron el manejo agresivo y pocas horas después falleció pacíficamente en la sala de internación.
Puntos de enseñanza:
1) «El ventrículo derecho no recibe respeto, pero es una fuente fácil de muertes limpias» [SIC] @MiscSusan en el podcast de @emcrit: https://emcrit.org/emcrit/pulmonary-hypertension-right-ventricular-failure/
2) Se debe sospechar Hipertensión Pulmonar en pacientes con hipervolemia que no toleran la ultrafiltración
3) Es importante reconocer el patrón en el ECG. Para mayor información, consultar este caso del Dr. Smith’s ECG Blog (@smithECGBlog): http://hqmeded-ecg.blogspot.com/2018/03/a-crashing-patient-with-abnormal-ecg.html?m=1 …
Bibliografía sugerida:
– Susan R. Wilcox. Pulmonary Hypertension and Right Ventricular Failure in Emergency Medicine. Ann Emerg Med 2015;66(6):619
