POCUS #20: ecografía diafragmática

El diafragma, principal músculo de la respiración, desempeña un rol esencial y continuo en la ventilación pulmonar. A pesar de su importancia, la disfunción diafragmática con frecuencia pasa desapercibida en la práctica clínica, debido a su presentación clínica inespecífica y a la ausencia de métodos diagnósticos fácilmente accesibles. Esta condición puede ser secundaria a diversas patologías, desde trastornos neuromusculares hasta complicaciones posquirúrgicas, y tiene un impacto significativo en la evolución clínica de los pacientes.

En este contexto, la ecografía diafragmática ha emergido como una herramienta diagnóstica valiosa. Es un método no invasivo, seguro, exento de radiación y de gran portabilidad, lo que permite su uso al pie de la cama del paciente en una variedad de entornos clínicos. Además, proporciona resultados inmediatos, es altamente reproducible y permite el monitoreo dinámico de la función diafragmática. Mediante la evaluación de parámetros como la excursión diafragmática y la fracción de engrosamiento, la ecografía facilita la identificación y el seguimiento de disfunciones de este músculo crucial.

En este posteo, exploraremos la semiotecnia ultrasonográfica del diafragma, con un enfoque en su aplicación en pacientes internados en unidades de cuidados críticos bajo ventilación mecánica invasiva, destacando su importancia para optimizar el manejo clínico y la toma de decisiones.

EXCURSIÓN DIAFRAGMÁTICA

La excursión diafragmática se evalúa comúnmente utilizando un transductor sectorial (phased array) o convexo. Para realizar la medición, el transductor se posiciona en el margen subcostal a nivel de la línea media clavicular (ver fotografía), con el objetivo de visualizar el tercio posterior del diafragma utilizando al hígado como ventana ultrasónica para el hemidiafragma derecho (o el bazo en el caso del hemidiafragma izquierdo). En individuos sanos, se ha descrito que la excursión diafragmática varía en función del sexo y la estatura, y puede evaluarse de forma confiable con el paciente sentado o en decúbito supino. Además, existe una correlación positiva entre la excursión diafragmática y los volúmenes inspiratorios pulmonares, siendo la excursión más pronunciada durante maniobras de inspiración forzada.

Abordaje subcostal anterior del hemidiafragma derecho en paciente en decúbito supino (transductor sectorial)

Si bien algunos estudios han empleado imágenes en modo B (ver video) para determinar la excursión del diafragma, el uso del modo M es preferido, ya que genera imágenes que registran el movimiento diafragmático a lo largo del tiempo (ver imágenes), permitiendo medir de manera precisa el desplazamiento del diafragma durante un ciclo respiratorio.

La línea hipercogénica representa que «rodea» al hígado representa al hemidiafragma derecho la cual, en condiciones normales, se acerca al transductor cuando el paciente inspira y se aleja cuando el paciente espira.

Medición de la excursión diafragmática en modo M durante una inspiración normal, con un valor registrado de 2,89 cm. Este resultado se encuentra por encima del rango habitual para una respiración normal (1,5 a 2 cm), indicando una función diafragmática conservada. Valores menores a 1 cm suelen asociarse con disfunción diafragmática.

Además de la inspiración normal, también puede realizarse la medición de la excursión con una inspiración profunda la cual suele alcanzar los 6-7 cm. Otra medición es la maniobra del olfateo (o sniff test, que consiste en una inspiración voluntaria rápida por la nariz con la boca cerrada), la cual permite detectar una parálisis diafragmática al observar un movimiento paradojal en el cual la línea hiperecogénica que representa al diafragma se aleja del transductor en inspiración (en vez de acercarse).

ENGROSAMIENTO DIAFRAGMÁTICO

El espesor y el engrosamiento del diafragma se mide en la zona de aposición utilizando un transductor lineal de alta frecuencia (ver fotografía). La zona de aposición del diafragma es la región donde las fibras musculares del diafragma están en contacto con la pared torácica lateral, justo por encima de la cavidad abdominal. En términos anatómicos, corresponde al área donde el diafragma cambia de ser una cúpula a adoptar un trayecto más paralelo a la pared costal. Desde el punto de vista ultrasonográfico, en esta región el diafragma se visualiza como una estructura de tres capas, ubicada entre las dos capas hiperecogénicas de la pleura y el peritoneo (ver video). Tanto el modo B como el modo M pueden emplearse para medir el espesor diafragmático.

Abordaje intercostal del hemidiafragma derecho en paciente en decúbito supino (transductor lineal)

Ultrasonográficamente, el diafragma se observa como una estructura compuesta por 3 capas. De arriba hacia abajo, se observa una línea hiperecogénica que corresponde a la pleura, luego el músculo diafragmático y, por último, otra línea hiperecogénica que corresponde al peritoneo.

Se ha demostrado que el engrosamiento del diafragma se correlaciona con su fuerza, aunque no con su resistencia o fatigabilidad. Además, el diafragma tiende a ser más grueso en posición erguida en comparación con la posición supina. Las mediciones pueden realizarse durante la espiración o la inspiración final, tanto en respiraciones regulares como en maniobras máximas. Un espesor diafragmático menor a 2 cm indica atrofia diafragmática.

Un concepto matemático relevante derivado de las mediciones del espesor diafragmático es la fracción de engrosamiento, que se calcula como:

Evaluación del engrosamiento diafragmático en un voluntario sano (modo M).
Espesor al fin de inspiración = 0,57 cm
Espesor al fin de espiración = 0,17 cm
Fracción de engrosamiento diafragmático = 235%

La fracción de engrosamiento diafragmático es un indicador útil del trabajo respiratorio del diafragma y se ha convertido en una herramienta clave para evaluar su función en diferentes contextos clínicos. Se ha demostrado que el engrosamiento diafragmático puede reducirse entre 6-7,5% por día en pacientes bajo ventilación mecánica. Además, se ha sugerido que la presión de soporte debe ser titulada para mantener y estimular la contractilidad diafragmática (evaluada diariamente a través de la ultrasonografía) para reducir el desarrollo de atrofia diafragmática en pacientes bajo ventilación mecánica invasiva. Además, una fracción de engrosamiento diafragmático mayor o igual a 36% en pacientes bajo ventilación mecánica se asocia a un proceso de desconexión exitoso.

INTERPRETACIÓN DE LOS HALLAZGOS

Las mediciones de la excursión y el engrosamiento diafragmático permiten definir la disfunción del diafragma. Si bien existen variaciones en esta definición, se ha propuesto que una fracción de engrosamiento menor al 20 % o una excursión diafragmática menor a 1 cm durante la respiración tranquila pueden ser indicadores de disfunción. Además, en casos de parálisis diafragmática, la presencia de movimiento paradójico en la maniobra del olfateo constituye un criterio diagnóstico clave como se mencionó anteriormente.

Otros métodos, como la medición de presiones generadas por estímulos eléctricos o magnéticos del nervio frénico, también han sido utilizados para evaluar la disfunción diafragmática. Sin embargo, las técnicas ultrasonográficas han demostrado ser superiores a las técnicas tradicionales, como la fluoroscopía, en la identificación precisa y temprana de alteraciones diafragmáticas, reforzando su utilidad en la práctica clínica.

LIMITACIONES

A pesar de su utilidad, la ecografía diafragmática presenta ciertas limitaciones que deben considerarse:

Anatomía del diafragma y precisión de las mediciones: Dado que el diafragma es un músculo con una curvatura compleja, la incidencia del ultrasonido sobre su superficie puede influir en la precisión de las mediciones, particularmente en el engrosamiento diafragmático. Este factor podría llevar a variaciones en los resultados, especialmente en pacientes con anatomías no habituales.
Predicción del destete de la ventilación mecánica: Aunque la evaluación funcional del diafragma es un componente importante, un diafragma funcionante no garantiza un destete exitoso de la ventilación mecánica. El proceso de destete es intrínsecamente multisistémico e involucra la interacción de diversos sistemas, como el respiratorio, cardiovascular y neuromuscular.
Heterogeneidad en los estudios clínicos: Los estudios que han investigado el monitoreo diafragmático en pacientes bajo asistencia respiratoria mecánica presentan una considerable heterogeneidad en cuanto a metodología, población de estudio y parámetros evaluados. Esta variabilidad dificulta extraer conclusiones definitivas y limita la generalización de los hallazgos para la práctica clínica diaria.

Bibliografía:
– do Pico. Ultrasonografía en el paciente crítico. 2da edición. Ediciones Journal (2019)
– A narrative review of diaphragm ultrasound to predict weaning from mechanical ventilation: where are we and where are we heading? Ultrasound J. 2019 Feb 28;11(1):2
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– Goligher EC, Fan E, et al. Evolution of Diaphragm Thickness during Mechanical Ventilation. Impact of Inspiratory Effort. Am J Respir Crit Care Med. 2015 Nov 1;192(9):1080-8