POCUS #3: eco-pleura
Paciente de 88 años con miocardiopatía isquémico-necrótica y deterioro grave de la función sistólica del ventrículo izquierdo, anticoagulado por fibrilación auricular permanente.
Consulta al servicio de emergencias por presentar fiebre. Se constata hipotensión arterial y matidez en base pulmonar izquierda. Laboratorio con 20.000 leucocitos/mm3. Se solicita radiografía de tórax que muestra borramiento del seno costofrénico izquierdo.
Se interpreta neumonía adquirida de la comunidad y se interna para tratamiento antibiótico y soporte hemodinámico con drogas vasoactivas. Se realiza ecografía pleural al pie de la cama que muestra imágenes compatibles con derrame pleural izquierdo tabicado.
Con ayuda del ultrasonido, y luego de la reversión de la anticoagulación, se realizó una toracocentesis diagnóstica en la que se obtuvo un líquido pleural compatible con un exudado complicado. Se indicó el drenaje quirúrgico en quirófano.
Con el advenimiento de los equipos portátiles y la revolución tecnológica en el campo del ultrasonido, es cada vez más habitual que las propios intensivistas, clínicos, neumonólogos, cirujanos e incontables etcéteras sean quienes realizar las ecografías pleurales en la cabecera del paciente sin depender de un especialista en imágenes.
Existe creciente evidencia de la utilidad y precisión diagnóstica de la ecografía para la detección del derrame pleural. En un meta-análisis que incluyó 12 estudios retrospectivos y prospectivos (n=1554) de adultos y pacientes pediátricos, el ultrasonido se usó para diagnosticar derrame pleural frente al «estándar de referencia» ya sea tomografía computada, cirugía o un ultrasonido de alta calidad más formal realizado por un experto en diagnóstico por imágenes. Los exámenes de ultrasonido fueron realizados por una variedad de operadores, incluidos médicos de urgencias, intensivistas y enfermeros/as. Se obtuvieron los siguientes resultados: sensibilidad 94% y especificidad 98%, con una razón de verosimilitud (likelihood ratio) positiva de 47 y negativa de 0,06. Por otra parte, la radiografía de tórax tuvo una sensibilidad del 51% y una especificidad del 95% para el diagnóstico de derrame pleural.
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La ventana o corte usado es el coronal toracoabdominal ya que usaron un transductor convexo. Si uno le hubiese dado un poco de ganancia podría haber observado el «signo del plancton» el cual es descripto por imágenes puntiformes ecogenicas en movimiento o «nadando» en el liquido pleural refiriendo aumento de celularidad debido a una infección o enfermedad neoplásica. En caso de ser un empiema de inmediato debe explorarse el corazón en búsqueda de vegetaciones.