UTI-Club #7: deterioro del sensorio y fiebre
Paciente de 72 años, antecedentes de diabetes mellitus no insulinorrequiriente y cardiopatía isquémica.
Consultó previamente a servicio de emergencias por fiebre. Se diagnosticó otitis media aguda por lo que recibió tratamiento antibiótico con amoxicilina/clavulánico. Posteriormente, a las pocas horas, evolucionó con desorientación témporo-espacial y deterioro del sensorio por lo que se decidió su internación en terapia intensiva.
Tomografía de encéfalo sin lesiones de importancia. Laboratorio con leucocitosis. Se realizó punción lumbar que mostró líquido cefalorraquídeo de características purulentas (ver imagen) y se decidió comenzar tratamiento con ceftriaxona 2g c/12 h EV + ampicilina 2g c/4 h EV.
Análisis físico-químico del LCR: glucosa 16 mg/dl, proteínas 470 mg/dl, Cloruros 109 mEq/L, hematíes 100/mm3, leucocitos 800/mm3 (80% neutrófilos, 20% linfocitos).
Hemocultivos negativos, cultivo de LCR negativo. Detección de antígeno de Streptococcus pneumoniae por prueba de látex rápida en LCR positivo. Se interpretó meningitis neumocócica por lo cual se indicó completar tratamiento antibiótico con ceftriaxona por 14 días totales además de dexametasona EV por 4 días.
Evolucionó con mejoría del sensorio, afebril, pero con heminegligencia izquierda. Se decidió realizar resonancia magnética de encéfalo con gadolinio que mostró múltiples focos puntiformes de señal hiperintensa corticosubcorticales de localización predominantemente biparietales y occipitales restrictivos en ADC sin realce con gadolinio, hallazgos interpretados como inflamación vascular (vasculitis). Además, se describió defecto de relleno a nivel del seno lateral izquierdo probablemente vinculable a pequeño trombo a dicho nivel con permeabilidad del seno (ver imágenes).
Con el paso de los días de tratamiento antibiótico el cuadro neurológico fue mejorando paulatinamente. Pasó a sala general y se otorgó egreso institucional con hipoacusia leve, en plan de realización de audiometría por ambulatorio.
La meningitis bacteriana es una infección del sistema nervioso central con una incidencia de 0.9–2.6 por 100,000 por año en adultos en países de altos ingresos e incidencias sustancialmente más altas en países con estatus de ingresos medios y bajos. Streptococcus pneumoniae («neumococo») es el microorganismo más frecuente involucrado en casos de meningitis bacteriana adquirida en la comunidad, causando el 70% de los casos en pacientes adultos. La meningitis neumocócica se asocia con altas tasas de morbi-mortalidad: el 18-30% de los pacientes fallece y se observan secuelas neurológicas, más comúnmente pérdida de audición y déficits cognitivos, en la mitad de los sobrevivientes.
Se ha propuesto que el mal pronóstico de la meningitis neumocócica se debe a una alta tasa de complicaciones cerebrovasculares, que consisten principalmente en infartos cerebrales. En el caso del paciente descripto, los hallazgos en la RMN fueron compatibles con vasculitis aguda y trombosis venosa, dos de las complicaciones vasculares más frecuentemente halladas en autopsias de pacientes fallecidos con diagnóstico de meningitis bacteriana.
No hubo rescate bacteriológico de neumococo en los cultivos (tanto en sangre como en LCR) probablemente debido al uso previo y reciente de antibióticos. Sin embargo, se utilizó para el diagnóstico la detección del antígeno capsular del neumococo en LCR mediante el test de aglutinación por látex, técnica habitualmente utilizada en pacientes con neumonía para la detección del antígeno urinario del neumococo. Su utilización está ampliamente descripta en la literatura, con un especial uso en pediatría y en países de bajos recursos.
Por último, además del tratamiento antibiótico, el uso concomitante de dexametasona se asocia a outcomes neurológicos favorables en pacientes con meningitis neumocócica así como disminución en la mortalidad, sin un aumento significativo en los efectos adversos. Sin embargo, su administración debe ser temprana, idealmente 15-20 minutos previos al inicio de la antibioticoterapia o junto a la primera dosis.
Bibliografía:
– Pneumococcal meningitis: Clinical-pathological correlations (meningene-path). Acta Neuropathol Commun. 2016; 4: 26
– Use of a Latex Agglutination Test in Rapid Diagnosis of Acute Meningitis. Enferm Infecc Microbiol Clin, 7 (4), 186-8 Apr 1989
– DEXAMETHASONE IN ADULTS WITH BACTERIAL MENINGITIS. NEJM 2002;347:1549
