UTI-Club #17: paro cardíaco

Paciente de 46 años.

Diagnóstico de obesidad (peso 130 Kg, talla= 1,78 m, IMC 41 kg/m2) e HTA (medicado con enalapril). Ex tabaquista y actualmente vapeador.

Cursó internación por diagnóstico de COVID-19. Tomografía de tórax de ingreso con infiltrados pulmonares bilaterales. ECG de ingreso con ritmo sinusal, QRS angosto, sin alteraciones significativas en la repolarización.

Presentó requerimientos de terapia intensiva y asistencia ventilatoria mecánica al día +10 del comienzo de síntomas. Se indicó tratamiento con dexametasona 8 mg/día EV, profilaxis con enoxaparina 60 mg SC c/12 h, sedoanalgesia con midazolam, fentanilo y ketamina y bloqueo neuromuscular con rocuronio en infusión continua. Sin requerimientos de decúbito prono.

Al día +2 de ventilación mecánica (+12 de inicio de síntomas), presentó súbitamente caída en la saturación de oxígeno y taquicardia según lo evidenciado por el monitoreo central:

Se acudió al pie de la cama constantándose paciente sedoanalgesiado (RASS-5), con buena perfusión periférica aunque hipotenso (60/30 mmHg). Rápidamente, el paciente entró en paro cardíaco por lo que se comenzó reanimación cardiopulmonar (RCP) según las guías ACLS:

• Masaje cardíaco (compresiones fuertes y rápidas -100/120 x min- continuas, minimizando interrupciones) con ciclos de 2 minutos rotando de operador
• Vía aérea avanzada: el paciente ya se encontraba en ARM por lo que se indicaron 10 ventilaciones por minuto con compresiones cardíacas continuas
• Ritmo cardíaco: dado que por monitor el QRS impresionaba ensanchado (a diferencia del QRS angosto del ECG de ingreso) se optó por administrar un choque eléctrico con 200 J (bifásico) por sospecha de taquicardia ventricular (TV)
• Terapia farmacológica: el paciente ya tenía colocado un acceso venoso central por lo que se comenzó con administración de adrenalina 1 mg EV cada 3-5 minutos y luego amiodarona 300 mg EV por la sospecha de TV sin pulso antes mencionada
• Causar reversibles: se repasaron las «H» y las «T»
  • Hipovolemia
  • Hipoxia
  • Iones H+ (acidosis)
  • Hipo/Hiper K+
  • Hipotermia
  • Neumotórax a Tensión
  • Taponamiento cardíaco
  • Toxinas
  • Tromboembolismo Pulmonar
  • Trombosis coronaria

Luego del choque eléctrico, el paciente recuperó pulso. En cuanto a las «H» y las «T»: el laboratorio de la mañana no mostraba acidosis ni trastornos hidroelectrolíticos importantes, el paciente no estaba hipotérmico, la excursión torácica y la auscultación pulmonar era simétrica bilateral, venía recibiendo plan de hidratación parenteral así como alimentación enteral (aunque se lo expandió igualmente) y no había recibido ninguna toxina ni ningún fármaco que hubiera podido precipitar el paro.

Sin embargo, en ECG realizado intra paro pudo observarse un bloqueo nuevo de rama derecha y taquicardia sinusal que hicieron sospechar fuertemente a un tromboembolismo pulmonar (TEP) como causa desencadenante del paro.

Se realizó ecocardiograma (concepto #POCUS) al pie de la cama donde pudo evidenciarse dilatación del ventrículo derecho, compatible con el diagnóstico de TEP. No se observaron signos de taponamiento cardíaco.

Se optó por la administración urgente de trombolíticos (rt-PA) endovenoso aunque el paciente volvió entrar en hipotensión refractaria y nuevo paro cardíaco. No fue trasladado a hemodinamia por la gran inestabilidad hemodinámica. Luego de 40 minutos de RCP se declaro el óbito.

Desde el inicio de la pandemia por SARS-CoV-2, se han descripto hallazgos de tromboembolismo venoso en autopsias de pacientes fallecidos con diagnóstico de COVID-19. Si bien el paciente descripto se encontraba bajo profilaxis tromboembólica con heparina de bajo peso molecular, es probable que la dosis haya sido insuficiente dado el antecedente de obesidad. Por otra parte, se destaca del caso la utilidad del ecocardiograma como parte de la evaluación rápida al pie de la cama del paciente para la identificación de la causa desencadenante del paro cardíaco.

Es importante recordar que, dado que se trataba de un paciente con diagnóstico de COVID-19 y que se encontraba con aislamiento respiratorio, todas las maniobras de la RCP se realizaron con equipo de protección personal (EPP), se procedió a la desinfección de los equipos utilizados (electrocardiógrafo, ecógrafo, etc) y con la colocación de un filtro viral/bacteriano colocado entre el tubo endotraqueal y el ventilador mecánico o la bolsa-válvula-máscara (Ambú®).

Referencias:

• Sagardía J. y col. Recomendaciones para el tratamiento del Paro Cardiorrespiratorio en pacientes adultos con COVID-19. RATI 2020; Suplemento 1:p21-26
• Wichmann D, et al. Autopsy Findings and Venous Thromboembolism in Patients With COVID-19: A Prospective Cohort Study. Ann Intern Med. 2020 Aug 18;173(4):268-277
• Long B, Alerhand S, Maliel K, Koyfman A. Echocardiography in cardiac arrest: An emergency medicine review. Am J Emerg Med. 2018 Mar;36(3):488-493