Multimedia en Medicina #24: cilindros granulosos
CASO #1
Paciente de 77 años de edad. Trasplante renal donante cadavérico en 2014. Inmunosupresión habitual: Meprednisona + Micofenolato + Sirolimus. Creatinina habitual: 1.8 mg/dl. Cursando internación por neumonía por COVID-19. Se suspende inmunosupresión quedando con hidrocortisona. Inicia tratamiento con lopinavir/ritonavir + hidroxicloroquina que se suspende por prolongaciòn del QTc. Al cuarto día de internación, evoluciona con shock séptico e injuria renal aguda AKIN 3. Se realiza sedimento urinario: cilindros granulosos y oscuros 3/cpo + hematíes isomórficos escasos. Se interpreta sedimento urinario atribuible a necrosis tubular aguda (NTA). Se indica terapia de reemplazo renal. Evoluciona con anuria y PCR para COVID positiva al día +21.
CASO #2
Paciente de 48 años de edad. Sin antecedentes clínicos de relevancia. Cursando internación por shock séptico a punto de partida de foco respiratorio por COVID-19. Inicia tratamiento con hidroxicloroquina + Tocilizumab (2 dosis). Se realiza sedimento urinario: cilindros céreos y granulosos 2/cpo + células epiteliales descamativas. Se interpreta sedimento urinario atribuible a NTA. Recibe hemodialfiltración modalidad extendida diaria. Al día +12 de ingreso recupera ritmo diurético y mejoría de valores azoados.
Los cilindros granulosos suelen resultar de la ruptura de cilindros celulares o de inclusión de agregados de proteínas plasmáticas. Se clasifican en finos y gruesos. Estos últimos, cuando se presentan pigmentados de color «marrón oscuro», se consideran característicos de la NTA (necrosis tubular aguda), principal de causa de injuria renal en pacientes hospitalizados. En pacientes con lesión isquémica o tóxica, el desprendimiento de células en la luz tubular debido a la muerte celular puede conducir a la formación de estos cilindros.
Bibliografìa:
– Ronco & Bellomo, Critical Care Nephrology, 3rd Ed, 2019
– Hernandez-Arroyo C., Urinary Sediment Microscopy in Acute Kidney Injury Associated with COVID-19, American Society of Nephrology, June 2020
