POCUS #8: VExUS
Paciente de 47 años, diagnóstico de cirrosis biliar primaria.
Trasplante hepático ortotópico reciente, ingresa por hemoperitoneo por ruptura de várices peripancreáticas y periesplénicas. Requiere cirugía de control de daño, múltiples transfusiones de hemoderivados, bicarbonato endovenoso y expansiones con cristaloides (Ringer Lactato).
Evoluciona con injuria renal aguda (Creatinina 4,5 mg/dl) oligúrica, bajo mínima dosis de vasopresores. Se indica bomba de furosemida. Presenta luego aumento franco del ritmo diurético realizando balance negativo de 6 litros aproximadamente. Se suspenden furosemida y vasopresores a pesar de lo cual persiste con poliuria.
Situación clínica actual:
– Examen físico con edemas de miembros inferiores
– Radiografía de tórax con derrame pleural derecho
– Laboratorio: Cr 2,5 mg/dl, Na+ 154, K+ 2,5, HCO3 30
#POCUS:
Arriba a la derecha: vena suprahepática
Abajo a la izquierda: vena porta
Abajo a la derecha: vena renal interlobular
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Las imágenes de ultrasonido permiten establecer que la paciente presentaba congestión venosa moderada. Se decidió realizar aportes de KCl y agua libre y se permitió el balance negativo espontáneo tratando de minimizar el uso de furosemida. La paciente evolucionó favorablemente con el siguiente laboratorio contro: Cr 1,5 mg/dl, Na+ 145, K+ 4, HCO 25.
La cuantificación de la congestión sistémica puede realizarse de forma relativamente sencilla gracias al uso de la ecografía. Combinando las mediciones del diámetro de la vena cava inferior y las ondas Doppler de las venas suprahepática, portal y renal interlobular puede establecerse un sistema de graduación de la congestión, que se denomina Venous Excess UltraSound (VExUS).
Beaubien‑Souligny et al. Ultrasound J (2020) 12:16
Las imágenes de ultrasonido de más arriba muestran lo siguiente:
- Diámetro de vena cava inferior > 2 cm sin variación respiratoria
- Doppler de vena suprahepática con onda sistólica (S) < a onda diastólica (D)
- Doppler de vena porta con oscilación < 30%
- Doppler de vena renal interlobular con fragmentación de la onda venosa
Todos estos puntos, con excepción del «3», son compatibles con congestión sistémica moderada.
Tal como se mencionó anteriormente, luego del balance negativo espontáneo, la paciente mejoró sus cifras de función renal.
Nuevo #POCUS:
Arriba a la derecha: vena suprahepática
Abajo a la izquierda: vena porta
Abajo a la derecha: vena renal interlobular
En esta nueva valoración ultrasonográfica, puede verse persistencia del diámetro de la vena cava inferior > 2 cm aunque el resto de las ondas Doppler no muestran signos de congestión significativa.
Puntos de aprendizaje:
- La congestión venosa sistémica es una pieza muy importante dentro del rompecabezas hemodinámico y una causa no despreciable de injuria renal aguda
- La evaluación de la congestión venosa sistémica por ecografia (VExUS) es clave para entender la situación hemodinámica de los pacientes críticos, muchos de los cuales presentan edemas que no siempre reflejan adecuadamente la volemia
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