UTI-Club #26: drive respiratorio
Aprovechando la visita estelar desde Canadá de la Dra. Irene Telias (@irene_telias) al último Congreso Argentino de Terapia Intensiva SATI celebrado recientemente en la ciudad de Salta, Argentina, repasaremos la fisiología del control ventilatorio y la valoración a pie de cama del drive respiratorio.
La ventilación alveolar se regula y ajusta constantemente para mantener el pH y los gases en sangre en valores adecuados. Este control homeostático requiere de un sistema de sensores, un mecanismo de control central (centro integrador) y de efectores musculares para ejecutar las órdenes (ver imagen). La respuesta a los cambios en la química sanguínea (sensados por los quimiorreceptores), la carga mecánica (mecanorreceptores pulmonares), la tasa metabólica y los receptores neurales respiratorios permite que el sistema respiratorio se adapte a circunstancias fisiológicas especiales como el sueño, el ejercicio y la altitud, así como para compensar trastornos patológicos como el asma, el EPOC, la respiración de Cheyne-Stokes y distintos trastornos neurológicos.
La intensidad del estímulo neuronal para respirar se denomina «drive» o impulso respiratorio y desempeña un papel importante en la insuficiencia respiratoria aguda antes, durante y después de la ventilación mecánica. El drive respiratorio modula el esfuerzo inspiratorio (la presión generada por los músculos respiratorios) según las necesidades metabólicas a través de varios mecanismos de control de retroalimentación. Responde principalmente a aportes químicos de los quimiorreceptores centrales y periféricos. Los estímulos adicionales surgen de mecanorreceptores y entradas vagales (de la pared torácica, los músculos respiratorios, las vías respiratorias y los pulmones).
El impulso respiratorio a veces se evalúa a través de la valoración clínica de la frecuencia respiratoria. Sin embargo, la frecuencia respiratoria depende de la mecánica respiratoria y otros factores por lo que algunos pacientes pueden tener esfuerzo inspiratorio elevado en ausencia de taquipnea. Hasta la fecha, no existe una medida directa de la actividad del centro respiratorio central. Sin embargo, si el paciente se encuentra ventilando espontáneamente, el output o drive del centro respiratorio se puede evaluar de forma sencilla y no invasiva en pacientes ventilados mecánicamente midiendo la presión de oclusión de las vías respiratorias o P0,1 que es la presión desarrollada en las vía respiratoria ocluidas en los primeros 100 milisegundos (0,1 segundos) después del inicio de un esfuerzo inspiratorio (que es independiente del control voluntario de la ventilación).
Esta maniobra se encuentra disponible en la mayoría de los ventiladores modernos. En el video se muestra la realización de la maniobra en un ventilador mecánico Puritan-Bennet 980:
¿Cuánto drive respiratorio es demasiado? El rango objetivo óptimo para el impulso respiratorio y el esfuerzo inspiratorio durante la ventilación mecánica es incierto. En sujetos sanos que respiran en reposo, la P0,1 varía entre 0,5 y 1,5 cmH2O. En teoría, niveles más altos de drive respiratorio pueden poner a los pacientes en riesgo. Los pacientes liberados con éxito de la ventilación mecánica podrían representar un rango apropiado de valores objetivo para los pacientes bajo ventilación asistida. Recientemente se describió que una P0,1 superior a 3,5 cmH2O puede diagnosticar pacientes que tienen éxito en una prueba de respiración espontánea con alta sensibilidad y especificidad. Sin embargo valores muy altos (por ejemplo, superiores a 6 cmH2O) se asocian con fallo de weaning. A pesar de no tener un valor mágico para predecir el resultado del destete, los profesionales de la salud a pie de cama aún pueden obtener información sobre el impulso respiratorio (alto o bajo) gracias a una maniobra simple ampliamente disponible.
Bibliografía:
– Jonkman AH, de Vries HJ, Heunks LMA. Physiology of the Respiratory Drive in ICU Patients: Implications for Diagnosis and Treatment. Crit Care. 2020 Mar 24;24(1):104
– Caruana-Montaldo B, Gleeson K, Zwillich CW. The control of breathing in clinical practice. Chest. 2000 Jan;117(1):205-25
– Telias I, Brochard L, Goligher EC. Is my patient’s respiratory drive (too) high? Intensive Care Med. 2018 Nov;44(11):1936-1939
– Telias I, Damiani F, Brochard L. The airway occlusion pressure (P0.1) to monitor respiratory drive during mechanical ventilation: increasing awareness of a not-so-new problem. Intensive Care Med. 2018 Sep;44(9):1532-1535
