Caso Clínico #47: síndrome nefrótico corticosensible recidivante
Paciente de 31 años de edad.
Antecedentes:
-Síndrome nefrótico (SN) a los 14 años, interpretado como cambios mínimos. No se realiza punción biopsia renal (PBR). Recibió tratamiento con meprednisona, con remisión completa.
-Reiteradas recaídas de SN con función renal normal, cada 2-4 años, evolucionando a remisión completa con corticoides, por lo que se interpreta como SN corticosensible.
Consulta por cuadro de 7 días de evolución caracterizado por edema de miembros inferiores y orina espumosa.
Al examen físico impresiona buen estado general, lúcido, TA 120/70 mmHg. Edema en miembros inferiores Godet 2/6 infrapatelar. IMC 23 kg/m2.
Se solicita laboratorio en el que destacaba proteinuria 7 gr/día, albuminemia 2.6 gr/dia, hipercolesterolemia 408 mg/dl, urea 40 mg/dl, creatinina 0.93 mg/dl (TFGe MDRD 104 ml/min/1.73m2).
Sedimento urinario: proteínas +++, sin microhematuria, leucocituria ni cilindros patológicos.
Ecografía y doppler con riñones de tamaño conservado, sin trombosis.
Se decide realizar PBR guiada por ecografía, enviando 3 cilindros (MO, IF, MET):
En la MO, de un total de 18 glomérulos, 5 evidenciaron lesiones de esclerosis segmentaria del ovillo glomerular, en relación con el polo vascular, con hialinosis segmentaria. Los túbulos presentan signos de reabsorción proteica (por la proteinuria masiva). Sin fibrosis ni atrofia tubular. Vasos sin lesiones. Diagnóstico patológico: Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFyS), variante perihiliar. No se pudo realizar inmunofluorescencia por falta de glomérulos en la muestra (no es imprescindible para el diagnóstico, suele tener depósitos inespecífico de IgM y C3). La imagen que se muestra corresponde a Tinción de Tricrómico de Masson (útil para evaluar tejidos fibrosos o esclerosis), las otras tres coloraciones de rutina utilizadas en microscopía óptica renal son H/E, PAS y Metenamina de Plata.
| Lesiones focales: comprometen <50% de los glomérulos evaluados Lesiones segmentarias: comprometen <50% del ovillo glomerular |
Considerando que la presencia de una lesión de GEFyS no confiere un diagnóstico de enfermedad, sino un patrón histológico glomerular inespecífico, procedemos a tratar de identificar una etiología que lo haya desencadenado. A menudo es un desafío clasificar correctamente el tipo de GEFyS como primaria, secundaria, genética, o secundaria de causa indeterminada (esta última se sugiere incorporar en las últimas guías KDIGO de enfermedades glomerulares). Ninguna de las características de MO es patognomónica de un tipo particular de GEFyS, por lo que la etiopatogenia no puede determinarse de forma correcta solo por la MO. De esta manera, descartamos causas secundarias como infecciones virales (HIV, VHB, VHC, CMV, EB), laboratorio inmunológico normal, niega consumo de fármacos como pamidronato, esteroides anabólicos, entre otros; no tiene obesidad, diabetes mellitus ni reflujo vesico-ureteral, que pueden desencadenarlo por mala adaptación hemodinámica glomerular.
Decidimos continuar tratamiento con meprednisona 60 mg/dia, iniciado al momento de la consulta con síndrome nefrótico. Sumado al tratamiento médico de soporte: dieta hiposódica (<2 gr/dia), ingesta proteica reducida en 0.8-1 gr/kg/dia, consumo calórico restringido a 35 Kcal/Kg/día, y losartán como inhibidor del SRAA. No se inició anticoagulación, al presentar albúmina >2.5 mg/dl, sin otro factor de riesgo de trombosis.
Se recibe informe de Microscopía electrónica (no se cuenta con imágenes), que evidenció fusión pedicelar extensa, ocasional transformación vellosa y vacuolización del citoplasma podocitico, pequeños sectores con incremento de matriz mesangial tipo esclerosis con escasos depósitos de baja densidad electrónica y colapso capilar, confirmando el diagnóstico de GEFyS.
Por lo tanto, se interpretó y clasificó a la GEFyS como PRIMARIA. Debido a que se descartaron las principales causas secundarias; y al tener síndrome nefrótico de instauración brusca, con proteinuria masiva, con historia de ser respondedor a corticoides, y considerando que con la MET se evidencio fusión pedicelar extensa. El gráfico que se muestra a continuación resume un algoritmo orientativo para poder clasificar correctamente una GEFyS.
Repaso del tema:
La glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFyS) primaria es una de las causas mas comunes de síndrome nefrótico idiopático, representa entre el 7-20% de los síndromes nefrótico en niños con porcentajes mayores en adultos, dependiendo de áreas geográficas y factores ancestrales. Es más común en afroamericanos y en hispanos que en caucásicos o asiáticos.
Se define a la GEFyS primaria como un síndrome clínico-patológico en el que la MO del riñón demuestra lesiones de GEFyS (colapso de luces capilares y aumento de matriz mesangial en un sector de algunos glomérulos), la ME demuestra un borramiento pedicelar difuso, y clínicamente los pacientes presentan síndrome nefrótico. No debe haber otras causas identificables de GEFyS. Se caracteriza por la presencia de injuria primaria del podocito, en la cual su etiología se ha atribuido a un factor de permeabilidad circulante, que aún no se ha identificado. Posiblemente una citocina que causa una lesión generalizada de los podocitos, podría ser el factor soluble del receptor del activador del plasminógeno tipo urokinasa (suPAR), pero los niveles de suPAR no son útiles para diferenciar entre GEFyS y otras glomerulopatías causantes de síndrome nefrótico, ya que carece de especificidad. Actualmente, la única forma de GEFyS que puede atribuirse razonablemente a un factor de permeabilidad circulante es la que recurre rápidamente después de un trasplante de riñón y que puede tratarse con éxito mediante plasmaféresis.
Con respecto al tratamiento, se recomienda una dosis inicial de prednisona de 1 mg/kg/día (máximo 80 mg/día) o 2 mg/kg en días alternos /máximo 120 mg/día), al menos 4 semanas o hasta que se logre la remisión completa, con una duración máxima de 16 semanas. Si se logra rápido la remisión completa, mantener tratamiento a dosis altas por 4 semanas o durante 2 semanas después de la desaparición de la proteinuria; y bajar progresivamente la dosis en 5 mg cada 1-2 semanas para completar una duración total de 6 meses. Si la proteinuria persiste y no muestra signos de reducción, especialmente si el paciente experimenta efectos secundarios de los corticosteroides, la terapia con prednisona en dosis altas debe interrumpirse antes de las 16 semanas y el tratamiento alternativo debería ser considerado. Para adultos que se presenten como resistentes a corticosteroides, se recomienda administrar ciclosporina o tacrolimus durante al menos seis meses en lugar de continuar con la monoterapia con corticosteroides.
| Remisión completa: reducción proteinuria <0.3 gr/dia, creatinina estable y albúmina >3.5 g/dia. Remisión parcial: reducción proteinuria 0.3 – 3.5 gr/día y descenso >50% desde la basal. Recidiva: proteinuria >3.5 g/dia despues de que se haya logrado remisión completa, o un aumento >50% durante la remisión parcial. Cortico-resistente: persistencia de la proteinuria >3.5 g/dia con <50% de reducción desde la basal a pesar de recibir prednisona 1 mg/kg/día ó 2 mg/kg/días alternos durante al menos 16 semanas. Cortico-dependiente: recaída que ocurre dentro de las 2 semanas posteriores a la finalización de los corticoides. |
Se sugiere que las recaídas frecuentes se aborden de la misma manera que la Enfermedad por Cambios mínimos (ECM) recidivante en adultos. Se recomienda inhibidores de calcineurina, Micofenolato, ciclofosfamida o rituximab para el tratamiento de la ECM con recaída frecuente / dependiente de corticosteroides en comparación con prednisona sola. Los factores que deben abordarse para elegir uno de los inmunosupresores con la plena participación del paciente incluyen la eficacia relativa, efectos adversos, duración de la terapia y costos para cada clase de fármaco antes de tomar una decisión sobre la elección del medicamento.
Las formas secundarias de GEFyS son el resultado de una reducción en el número de nefronas funcionales o de una población de nefronas normales sometidas a estrés anormal, y deben tratarse principalmente con inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona. No se recomienda corticoides.
Pruebas genéticas: ¿A quién y cuándo?
Los pacientes con formas genéticas de GEFyS suelen ser jóvenes, tienen antecedentes familiares de enfermedad renal, pueden tener características sindrómicas extrarrenales asociadas y generalmente son resistentes al tratamiento inmunosupresor. Pueden presentarse como una enfermedad esporádica o familiar, con patrones de herencia autosómica dominante, autosómica recesiva, ligada al cromosoma X o mitocondrial. Así es que el estudio genético, se indica en los casos congénitos (antes de los 3 meses) y en los que se presentan antes del primer año. A partir del primer año y hasta edad adulta, se aconseja realizarlo si hay antecedentes familiares, ya que los resultados pueden tener importancia para el consejo genético, para la selección de posibles donantes y para la predicción del riesgo de recidiva en caso de trasplante, y en caso de corticorresistencia. A su vez se sugiere también que se realicen pruebas genéticas en todos los pacientes con GEFyS de inicio en la edad adulta que no se pueden clasificar fácilmente mediante una evaluación clínico-patológica.
Bibliografía:
– Jürgen F., Rovin BH, et al. KDIGO: Clinical practice guideline on glomerular diseases. June 2020. Chapter 6. Focal segmental glomerulosclerosis in adults. Pag. 190.
-H. Trimarchi, et al. (2018). Libro Enfermedades glomerulares. Consejo glomerulopatías (SAN). Bs As, Argentina. 1° edición. Editorial Hipocampo.
– Agnes B Fogo (2018). Atlas diagnostico de Patología renal. 3ra edición. Elsevier.
