La vida del paciente trasplantado #16: pseudoaneurisma micótico

Paciente de 65 años.

Trasplantado renal donante cadavérico en el año 2017.
Inmunosupresión habitual: deltisona, micofenolato y belatacept.
Disfunción crónica del injerto (Cr habitual 3 mg/dl).

Al año del trasplante presentó como complicación un aspergiloma frontal derecho que requirió drenaje quirúrgico y desplaquetamiento. Recibió tratamiento inicialmente con anfotericina y luego voriconazol de forma prolongada (finalizó en el año 2019). Posteriormente desarrolló un empiema epidural por Staphylococcus aureus meticilino-sensible (SAMS). Luego de ese episodio, se reinternó por una bacteriemia (y bacteriuria) por SAMS sin foco primario demostrado (ecocardiograma transesofágico -ETE- sin vegetaciones).

A fines del año 2020 consultó por dolor en región inguinal derecha asociado a registros subfebriles de aproximadamente 2 semanas de evolución. Relata haber presentado una lesión purulenta en el codo izquierdo que resolvió espontáneamente una semana previa al inicio del dolor inguinal.

Del examen físico se destacaba el aumento del perímetro de muslo derecho, sin cambios en la coloración ni temperatura con dolor a la palpación de la ingle derecha y a la flexión del muslo lo que dificultaba la deambulación. Los pulsos periféricos se encontraban conservados pero se auscultaba un soplo sistólico femoral derecho. Se observaban pequeñas máculas eritemato-descamativas redondeadas en ambos miembros inferiores.

Laboratorio de ingreso: Hto 35%, GB 17.000 (predominio neutrófilos), VSG 70 mm/h, PCR 30 mg/L, Cr 3,94 mg/dl, Urea 122 mg/dl, 138/3,4/110. Sedimento urinario no inflamatorio.

Se tomaron cultivos y se comenzó antibioticoterapia empírica con piperacilina/tazobactam.

Se realizó un doppler venoso que fue negativo para TVP. El doppler arterial presentaba un flujo turbulento a nivel de la arteria femoral común derecha. Por dicho motivo, se decidió realizar una angioTC con contraste EV (a pesar de la disfunción de injerto renal) que mostró una imagen compatible con un pseudoaneurisma femoral derecho:

Se interpretó el cuadro clínico como un pseudoaneurisma femoral infectado («micótico»). Se agregó vancomicina al esquema antibiótico empírico. Se decidió solicitar interconsulta al servicio de cirugía cardiovascular y se optó por su resolución quirúrgica. En quirófano se encontró una perforación arterial con presencia de líquido purulento. Se realizó una toilette quirúrgica junto a un bypass fémoro-femoral derecho con vena invertida. Se enviaron muestras a cultivo (gérmenes comunes, BAAR y micosis profundas) así como a anatomía patológica.

Se recibieron resultados de hemocultivos y cultivos de material quirúrgico con desarrollo de SAMS (resistente a eritromicina y clindamicina). Se rotó antibioticoterapia a cefazolina ajustado a función renal completando un total de 6 semanas de tratamiento. El screening posterior de impactos sépticos fue negativo (ETE sin vegetaciones).

La literatura define a un aneurisma como «una dilatación permanente y localizada de una arteria con un diámetro que sobrepasa el 50% del valor normal; los 3 componentes de la pared están afectados (íntima, media y adventicia)«. Por otra parte, un pseudoaneurisma consiste en «una sección parcial de la pared arterial con formación de un hematoma que se organiza rodeándose de una cápsula fibrosa«.

El término «micótico» hace referencia a un aneurisma/pseudoaneurisma provocado por una embolia séptica, ya sea de origen bacteriano o fúngico. En cuanto a su origen etimológico, en el año 1885 Sir William Osler utilizó el término “aneurisma micótico” para describir a un paciente con vegetaciones valvulares y 4 aneurismas aórticos con una morfología similar a un hongo. Como se mencionó anteriormente, no implica que la etiología sea fúngica exclusivamente.

Según una revisión bibliográfica del año 2010, existe una tendencia a un aumento en la incidencia de las infecciones aórticas dado por el uso cada vez más difundido de drogas inmunosupresoras así como una mayor realización de procedimientos intravasculares (ej: arteriografías) y el abuso de drogas endovenosas. La etiología más frecuente corresponde a los cocos Gram positivos (41%, por Staphylococcus) mientras que los bacilos Gram negativos son menos frecuentes (sobre todo Salmonella -15% y Pseudomonas -3%) así como los anaerobios (2%) y la infección fúngica (1%). Se han reportado hasta un 25% de casos con cultivos negativos. Los cultivos de la pared arterial son positivos en un 15% (81% de estos casos corresponden a cocos Gram positivos). En cuanto a las infecciones arteriales por micobacterias, éstas son extremadamente raras y suelen darse por contigüidad desde un foco adyacente (ganglionar o vertebral).

Por otra parte, los aneurismas/pseudoaneurismas «micóticos» suelen ser una complicación infrecuente de la endocarditis infecciosa. Su fisiopatología se explica por la embolización de la vasa vasorum arterial o a nivel intraluminal con diseminación de la infección desde la túnica íntima hacia las capas más externas de la pared arterial, sobre todo en sitios de bifurcación arterial y en arterias intracraneales. Una revisión sistemática del año 2017 sobre pseudoaneurismas iliofemorales infectados en la población general mostró que el principal factor de riesgo fue el uso de drogas endovenosas (un 20%) mientras que el trasplante renal representó un 2,9% del total.

En pacientes trasplantados, hay una serie de casos publicada en el año 2015 que afirma que los pseudoaneurismas micóticos son una complicación infrecuente en el post-trasplante renal (1%) pudiendo aumentar en los pacientes trasplantados renopáncreas (3%). Es probable que este aumento de la incidencia se explique por una cirugía más prolongada, una contaminación del injerto desde el duodeno y mayores complicaciones vinculadas al injerto pancreátivos (fístulas, abscesos, etc). También se publicó en el año 2019 un reporte de 2 pacientes trasplantados renales con diagnóstico de pseudoaneurisma a nivel de la anastomosis, complicación muy infrecuente en el post-trasplante renal (0.3%).

En cuanto al tratamiento, la cirugía abierta es el gold standard. La vía endovascular debe considerarse en pacientes con alto riesgo quirúrgico. Debe evitarse en lo posible la colocación de prótesis en las recosntrucciones vasculares ya que implican mayor riesgo de recidiva y sobre-infecciones. El tratamiento antibiótico debe indicarse por un mínimo de 4 semanas.

Referencias:
– Sekar N. (2010). Primary aortic infections and infected aneurysms. Annals of vascular diseases, 3(1), 24–27
– Sörelius, K., & di Summa, P. G. (2018). On the Diagnosis of Mycotic Aortic Aneurysms. Clinical Medicine Insights. Cardiology, 12
– Moulakakis KG, Alexiou VG, Sfyroeras GS, Kakisis J, Lazaris A, Vasdekis SN, Brountzos EN, Geroulakos G. Endovascular management of infected iliofemoral pseudoaneurysms – a systematic review. Vasa. 2017 Jan;46(1):5-9. doi: 10.1024/0301-1526/a000572. Epub 2016 Dec 7.
– Sharma, N., Bidnur, S., Caldas, M., McNally, D., Murray, A., Turnbull, R., Todd, G.T. and Moore, R.B. (2019), Renal transplant anastomotic pseudoaneurysms: Case report of open repair and endovascular management. IJU Case Rep, 2: 86-89
– Patrono D, Verhelst R, Buemi A, Darius T, Godefroid N, Mourad M. Presentation and management of mycotic pseudoaneurysm after kidney transplantation. Transpl Infect Dis. 2015 Feb;17(1):129-36. doi: 10.1111/tid.12346. Epub 2015 Jan 13
– Ministro A, Ferreira T, Batista L, Santana A, Alves N, Guerra J, Fernandes E Fernandes J. Mycotic Pseudoaneurysm After Kidney Transplantation: Two Case Reports. Transplant Proc. 2017 May;49(4):906-912
– Leonardou, P., Gioldasi, S., Zavos, G., & Pappas, P. (2012). Mycotic pseudoaneurysms complicating renal transplantation: a case series and review of literature. Journal of medical case reports, 6, 59 Mar 9;11(3):e4208