Multimedia en Medicina #23: ingurgitación yugular

Paciente de 60 años, trasplantada renal, con diagnóstico de miocardiopatía dilatada secundaria a enfermedad renal crónica con requerimientos de hemodiálisis por aproximadamente 30 años.

Consulta por síndrome de insuficiencia cardíaca en contexto de disfunción de injerto renal. Examen físico con signos de sobrecarga hídrica. Ecocardiograma con disfunción sistólica grave del ventrículo izquierdo (FEy 30%).

En el video, puede observarse ingurgitación yugular 3/3 sin colapso inspiratorio:


La inspección del pulso venoso yugular es una maniobra del examen físico que se utiliza como surrogante de la presión de las cavidades derechas (o presión venosa central). La técnica correcta implica examinar al paciente en decúbito dorsal con la cabecera elevada 30°. La distancia vertical entre el ángulo de Louis y el punto más elevado de pulsación venosa yugular representa la presión venosa central medida en cmH20 (para convertirla en mmHg debe multiplicarse por 1,36).

En el caso de la paciente descripta, la ingurgitación yugular fue considerada como «3/3». Esta descripción cualitativa (en contraste a la cuantitativa, que requiere medir con regla la columna de sangre como se muestra en la figura) se utiliza habitualmente en el lenguaje médico coloquial de todos los días e implica dividir a simple vista el cuello en «tercios»: cuanto más elevada se vea la ingurgitación yugular, más «tercios» del cuello están involucrados (y mayor será la presión a nivel de las cavidades derechas). Además, en el video puede observarse que el la ingurgitación yugular persiste a pesar de la inspiración profunda que se le solicita a la paciente. Esta ausencia de «colapso inspiratorio» implica aún mayor presión a nivel de las cavidades derechas. Solicitarle al paciente una inspiración profunda mientras se observa el pulso venoso yugular es fundamental para poder identificar el signo de Kussmaul.

Aunque el pulso venoso yugular estima la presión de llenado de las cavidades derechas también se correlaciona con la presión de enclavamiento (wedge) de la arteria pulmonar. En un estudio de pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, la presencia de una presión auricular derecha >10 mmHg (predicho en el examen físico en la cabecera de los pacientes) tuvo un valor predictivo positivo de 88% para la predicción de una presión de enclavamiento de la arteria pulmonar >22 mmHg. Además, la presencia de ingurgitación yugular tiene valor pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo asintomática. También se asocia con un mayor riesgo de hospitalización posterior por insuficiencia cardíaca, muerte por insuficiencia cardíaca o ambas.

La inspección venosa yugular también implica reconocer clínicamente el trazado de la presión venosa (ondas a-c-v y valles x-y).

Una excelente forma de «amplificar» este trazado puede observarse en el siguiente video:

Un ejemplo clínico de un trazado anormal puede observarse en este paciente con insuficiencia tricuspídea grave.

Bibliografía:
Harrison’s, Principles of Internal Medicine, 19th Ed; Chap 267: Physical Examination of the Cardiovascular System
Simel, The Rational Clinical Examination: Evidence-Based Clinical Diagnosis. JAMA evidence (2009)

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