Multimedia en Medicina #25: convulsiones focales

Paciente de alrededor de 80 años.

Diagnóstico de melanoma malingo por lo cual recibió tratamiento oncológico específico.

Actualmente consulta por presentar movimientos anormales estereotipados e involuntarios a nivel de miembro inferior derecho (ver video). Sin deterioro del sensorio ni desconexión con el medio.

Se interna en unidad de terapia intensiva. Se interpreta cuando clínico compatible con convulsiones focales. Recibe tratamiento con anticomiciales con buena evolución clínica. Se solicita resonancia magnética de encéfalo con gadolinio por antecedente oncológico. Se informa lesión compatible con secundarismo cerebral a nivel occipital izquierdo (ver fotos).


Una convulsión es un evento paroxístico debido a una actividad neuronal anormal excesiva o sincrónica en el cerebro. Según la distribución de las descargas neuronales, esta actividad cerebral anormal puede tener distintas manifestaciones, desde un cuadro dramático de convulsiones generalizadas hasta fenómenos sutiles no del todo discernibles por un observador clínico.

Determinar el tipo de convulsión que un paciente ha tenido es esencial para un diagnóstico adecuado que permita una terapéutica apropiada. Un principio fundamental es que las convulsiones pueden ser focales (o parciales, según su denominación anterior) o generalizadas.

Las convulsiones focales se originan en redes neuronales delimitadas a un hemisferio cerebral. Suelen estar asociadas a compromiso estructural cerebral. Pueden causar síntomas motores, sensitivos, autonómicos o psíquicos, con o sin afectación cognitiva.

Por otra parte, las convulsiones generalizadas surgen dentro de redes neuronales distribuidas rápidamente a través de ambos hemisferios cerebrales. En este caso, resultan de anormalidades celulares, bioquímicas e incluso estructurales pero con una distribución cerebral más extendida.

Las convulsiones focales pueden evolucionar a convulsiones generalizadas si la actividad neuronal irritativa anormal focal se disemina a ambos hemisferios cerebrales. La distinción clínica entre convulsiones generalizadas (con movimientos tónico-clónicos de inicio) convulsiones focales evolucionadas es dificultosa dado que, tanto en la anamnesis como en la examinación clínica, se suelen jerarquizar los movimientos convulsivos generalizados mucho más dramáticos frente a los síntomas focales, que son mucho más sutiles.

En el caso descripto, el paciente presentaba una convulsión focal motora a nivel del miembro inferior derecho originada a nivel de la corteza cerebral izquierda (cercana al área que controla dicho miembro, según la imagen mostrada en la resonancia). Además, el paciente era consciente del movimiento involuntario del miembro por lo que, en este caso, no había afectación cognitiva.


Los movimientos anormales de las convulsiones focales suelen ser típicamente clónicos (es decir, repetitivos y de extensión/flexión) a una frecuencia de alrededor de 2-3 Hz. También pueden observarse posturas tónicas.

En algunos casos, los movimientos pueden comenzar en una región puntual (ej: los dedos de una mano) para luego progresar con el paso de los segundos o minutos a una región más extendida (ej: todo el miembro superior). Este fenómeno se conoce como «crisis Jacksoniana» y representa la diseminación de la actividad neuronal irritativa hacia una porción más grande de la corteza motora.

Las convulsiones focales pueden manifestarse también como cambios en la sensibilidad somática (parestesias), en la visión (alucinaciones), en el equilibrio (vértigo) o en las funciones autonómicas (piloerección, sudoración profusa o rubor). Las convulsiones focales que se originan a nivel de la corteza frontal o temporal pueden causar también alteraciones en la audición o en el olfato e incluso en funciones corticales superiores (como síntomas psiquiátricos). Algunos pacientes describen sensaciones extrañas e incómodas tales como miedo, desapego, despersonalización, déjà vu o macropsias/micropsias (ilusiones acerca de los objetos que se hacen más grandes o pequeños). Estas sensaciones «internas» no plausibles de ser observadas por un examinador externo se conocen como auras.

En algunas situaciones, las convulsiones focales pueden acompañarse de la incapacidad del paciente de mantener una conexión normal con el medio. En estos casos, el paciente no responde a estímulos tantos auditivos como verbales durante el episodio comicial y no suele tener registro de lo sucedido una vez finalizado el episodio. Además, estos eventos inician con un aura (que es estereotipada para cada paciente) y se continúan con automatismos (movimientos involuntarios de masticación, chasquido de labios o deglutorios).


Bibliografía:
Harrison’s, Principles of Internal Medicine, Chap 445: «Seizures and Epilepsy», 19th Ed (2015)

2 Comentarios
  1. Pedro Politi 3 años

    Ya que hay tres tipos de “tratamiento oncológico específico” para melanoma avanzado (quimioterapia citotoxico, inmunoterapia con monoclonales anti-CTLA4 y anti-PD1, y finalmente terapias orales “dirigidas”), es buen momento para recordar que la mayoría de estas últimas (anti-BRAF, anti-MEK) sufren interacción farmacológica sería con anticonvulsivantes inductores de CYP3A4, por lo que levetiracetam y derivados son agentes preferidos para controlar las convulsiones.

    • Autor
      Martín Hunter 3 años

      Exactamente, Pedro!
      Por ese motivo, en este caso se optó por administrar carga y mantenimiento con Levetiracetam.
      Saludos!

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