Para que no te pase #11: Occam vs Hickam

Paciente de unos 70 años, con hipertensión arterial y tabaquista. Cardiopatía isquémica con angioplastía con balón realizada en la década del ’90.

Diagnóstico reciente de lesión vertebral a nivel de T10 en contexto de síndrome medular y dorsalgia. Se realizó descompresión medular y toma de muestra para anatomía patológica. Tomografía de tórax abdomen y pelvis con adenopatías mediastinales y retroperitoneales.

Consulta por presentar fiebre y secreción fétida por la herida quirúrgica.

Examen físico con hipotensión arterial, mala perfusión periférica con frialdad distal, tiempo de llenado capilar enlentecido (>3 seg) y livideces en rodillas. Herida quirúrgica con signos de flogosis y secreción purulenta (ver imagen).

Laboratorio con leucocitosis a predominio neutrofílico, hiperlactacidemia y PCR elevada. Por diagnóstico de shock séptico, se decide traslado a cuidados críticos para intubación orotraqueal por criterio hemodinámico más colocación de acceso venoso central y línea arterial para infusión de fluidoterapia y titulación de vasopresores. Se toman cultivos y se inicia antibioticoterapia de amplio espectro. Evoluciona con shock refractario, con dosis altas de vasopresores y oliguria. Mientras se continúa con la resucitación, se realiza interconsulta con equipo de traumatología para programar toilette de herida quirúrgica.

Hasta acá, el caso no parece revestir gran complejidad diagnóstica y parece bastante claro que se trata de un paciente con shock séptico y un foco séptico no drenado. Sin embargo, miremos el electrocardiograma de ingreso ¿qué llama la atención?:

A raíz de los signos de isquemia/injuria miocárdica se solicitó dosaje de troponina T ultrasensible: 4097 pg/mL (valor de referencia < 14 pg/ml). Ecocardiograma bedside (#POCUS) con disfunción ventricular grave e hipokinesia en múltiples segmentos. Se decidió postergar la realización de la toilette quirúrgica y se solicitó la realización de cinecoronariografía de forma urgente en la que se informó enfermedad de múltiples vasos no revascularizable.

En Medicina muchas veces solemos aplicar intuitivamente una estrategia de razonamiento unicista en la cual intentamos hacer encajar todos los síntomas y hallazgos clínicos de un paciente en un solo diagnóstico. Esta forma de razonamiento costo-efectiva (o «económica») muchas veces es exitosa ya que evita pruebas diagnósticas complejas y costosas adicionales que sólo demorarían la obtención de un diagnóstico oportuno. En otras palabras, aplicamos el principio heurístico de la simplicidad: en el proceso diagnóstico utilizamos la manera más sencilla posible de explicar en forma correcta el cuadro clínico del paciente que tenemos enfrente.

Este principio metodológico y filosófico de parsinomia o economía es conocido como la navaja de Occam: «La explicación más simple suele ser la más probable«. El origen de este principio filosófico se remonta al siglo XVI y ha sido atribuido al monje franciscano Guillermo de Occam, célebre por sus postulados filosóficos. En uno de sus escritos, postuló lo siguiente: «Cuando se ofrecen dos o más explicaciones de un fenómeno, es preferible la explicación completa más simple; es decir, no deben multiplicarse las entidades sin necesidad«. Con la aplicación de este principio se obtenía una notable simplicidad ontológica, en contraposición a la filosofía platónica, famosa por su ontología repleta de entidades. Por ello es que solía afirmarse que Occam «afeitaba como una navaja las barbas de Platón«: de ahí el origen del término «navaja» de Occam.

Más cerca de nuestros días, a fines del siglo XIX el médico canadiense William Osler (otro Guillermo famoso) tomó el principio de parsiomnia de Occam y lo aplicó a la Medicina Interna moderna. Osler afirmaba que siempre debemos tratar de encajar todos los síntomas y hallazgos clínicos de un paciente en un diagnóstico. Este es un principio maravilloso, además de bastante útil, al enfocar problemas complejos para entender que manifestaciones clínicas en diferentes órganos y de diversa naturaleza pueden ser explicados por una misma enfermedad. Sin duda, todo esto nos ayuda en nuestra práctica clínica diara al crear conceptos unificadores para diversos problemas de un paciente determinado.

Sin embargo, está claro que no siempre nos enfrentamos a pacientes en los que una sola hipótesis diagnóstica nos permite explicar todos los hallazgos clínicos. Y aquí es donde entra en escena el dictamen de Hickam: «Los pacientes pueden tener tantas enfermedades como quieran». Esta frase ha sido atribuida al médico estadounidense John Hickam quien comenzó a utilizarla en su práctica clínica diaria a mediados del siglo XX. El dictamen de Hickam es un contraargumento al uso de la navaja de Occam en la profesión médica dado que nos recuerda que debemos buscar diagnósticos alternativos o adicionales cuando los signos y síntomas de los pacientes no puedan explicarse mediante un diagnóstico único y unificado. Abrir el abánico de hipótesis diagnósticas frente a datos contradictorios ayuda a prevenir uno de los errores cognitivos más común en medicina: la satisfacción de la búsqueda.

La búsqueda satisfactoria es la tendencia a cancelar una búsqueda una vez que se encuentra algo. La mayoría de las búsquedas en la vida cotidiana se inician porque se ha perdido una sola cosa conocida y, en consecuencia, la búsqueda se cancelará una vez que se haya encontrado. Sin embargo, en el contexto de un paciente que nos consulta y padece una enfermedad aguda, las contingencias de búsqueda son fundamentalmente diferentes. A menudo hay más de una cosa para encontrar, no siempre estamos seguros de cómo se ve, no siempre sabemos dónde buscar y, a menudo, no encontramos nada. Cuando se encuentra una fractura, puede haber segundas o terceras fracturas o signos radiográficos de lesiones significativas en los tejidos blandos; en las autointoxicaciones, puede haber co-ingestas; puede haber más de un cuerpo extraño en una herida, en un ojo o en un orificio; en resumen, los pacientes pueden tener más de un diagnóstico. En todos estos casos, estar satisfecho de que la búsqueda ha terminado una vez que se ha encontrado algo será erróneo. Encontrar algo puede ser satisfactorio, pero no encontrar todo es subóptimo. Un problema adicional es que es posible que la búsqueda no se haya realizado en el lugar correcto, en cuyo caso la búsqueda se cancelará una vez que parezca que no se encuentra nada.

Aquellos y aquellas que nos dedicamos a la medicina asistencial nos enfrentamos diariamente al siguiente dilema: ¿deberíamos colocar tales hallazgos clínicos bajo la órbita de la navaja de Occam o del dictamen Hickam? Quién supiera…

Bibliografía:
– Harrison’s, Principles of Internal Medicine, 19th Ed (2015). Chapter 3: Decision-Making in Clinical
Medicine
– Wallace T. Miller, «Letter From the Editor: Occam Versus Hickam», Seminars in Roentenology, vol. 33 (3), 1998-07, page 213
– Croskerry P. Achieving quality in clinical decision making: cognitive strategies and detection of bias. Acad Emerg Med. 2002 Nov;9(11):1184-204