Caso Clínico #23: pulmón del «vapeador»
Paciente de 21 años previamente sano consultó por 1 semana de disnea, tos y fiebre. Radiografía de ingreso con infiltrados bilaterales. Fue tratado empíricamente por neumonía bacteriana. Por peoría clínica fue reinternado en terapia intensiva con diagnóstico distress respiratorio. Se realizó tomografía computada de tórax en la que se observó persistencia de los infiltrados pulmonares bilaterales, de aspecto «parcheado» (ver video):
Laboratorio con HIV negativo y niveles elevados de VSG (100 mm/h) y de proteína C reactiva (30.7 mg/dl). Se decidió realizar fibrobroncoscopía con BAL. Cultivos negativos. Sin embargo, en la muestra de BAL se observaron macrófagos cargados con lipidos (ver fotos).
Luego de 7 días de conexión a ventilación mecánica y terapia de sostén, el paciente mejoró. De la anamnesis dirigida surgió que el paciente era consumidor habitual de nicotina y tetrahidrocannabinol a través de vaporizador.
Recientemente en la literatura internacional se han descripto casos de injuria pulmonar asociada al vapeo (VAPI, de sus siglas en inglés). Las causas y la fisiopatología de esta entidad son incompletas dado que las publicaciones son muy recientes y su entendimiento se encuentra en constante evolución. Al día de hoy, podemos afirmar que el VAPI es un diagnóstico de exclusión (sobre todo de patología infecciosa e inmunológica pulmonar) en un paciente con infiltrados pulmonares bilaterales e historia reciente de utilización de dispositivos de vapeo, sin evidencia de inmunocompromiso.
Cuando se sospecha una lesión pulmonar relacionada con el vapeo, luego de haber excluido causas infecciosas, la presencia de macrófagos cargados de lípidos en el líquido del BAL sugiere este diagnóstico (siempre y cuando se haya excluido la aspiración de otro material lipoideo exógeno).
La teoría predominante es que la mayoría de los casos representan una neumonía lipoidea, posiblemente relacionada con el vapeo de aceites de cannabis. Sin embargo, quedan numerosas preguntas con respecto al agente o agentes exactos involucrados. Además, no está claro si todos los pacientes tienen la misma patología exacta o (más probable) si puede haber algún rango de diferentes procesos fisiopatológicos involucrados (por ejemplo, la mayoría de los pacientes pueden tener una neumonía lipoidea, mientras que algunos podrían tener otras patologías como la neumonía organizada criptogénica).
La vitamina E se ha utilizado recientemente como un vehículo líquido de tetrahidrocannabinol en algunas formas de vapeo. Actualmente, este parece ser el químico culpable más probable. Los datos epidemiológicos muestran un aumento en los casos que comienzan en junio de 2019, lo que podría coincidir potencialmente con el punto de tiempo en el que un químico específico ingresó al mercado de vapeo. De todos modos, esto queda por aclararse.
Aún no contamos con un tratamiento específico, más allá del sostén del distress respiratorio. Se ha utilizado antibioticoterapia empírica hasta la exclusión de causas infecciosas. En algunos casos se han utilizado corticoides (dosis de hasta 500 mg de metilprednisolona) pero no se cuenta con evidencia para recomendar esta terapéutica en todos los casos.
Bibliografía:
– Vaping Associated Pulmonary Injury (VAPI). The Internet Book of Critical Care, August 19, 2019 by Josh Farkas
– Pulmonary Illness Related to E-Cigarette Use in Illinois and Wisconsin — Preliminary Report. NEJM, September 6, 2019
– Pulmonary Lipid-Laden Macrophages and Vaping. NEJM, September 6, 2019
Video e imágenes provistas por Scott K. Aberegg, M.D., M.P.H, intensivista de la Universidad de Utah. Twitter: @medevidenceblog
