La Vida del paciente Trasplantado #1: infiltrados pulmonares bilaterales

¡Feliz año nuevo!
Inauguramos el 2019 con el primer caso de «La Vida del Trasplantado».

Hombre de 56 años.
ANTECEDENTES:
– Enfermedad renal crónica terminal secundaria a poliquistosis renal.
– Binefrectomizado, terapia sustitutiva renal mediante diálisis peritoneal.
– Paratiroidectomizado
– Enfermedad coronaria, con deterioro de la FSVI (FEy 36%).
– Diagnóstico de tuberculosis peritoneal en año 2015 por lo que completó tratamiento durante aproximadamente 1 año y medio con buena evolución clínica.
– Trasplantado renal (donante cadavérico) en agosto 2018.
– Inmunosupresión habitual: meprednisona, micofenolato y belatacept.
– Episodio de ITU x KPC en el post-trasplante cercano

Consultó fines del 2018 por cuadro clínico de 10 días de evolución caracterizado por tos seca, disnea de esfuerzo y registros de fiebre. Rales crepitantes bilaterales, sin hipoxemia. Función renal estable (Cr 2,4 mg/dl).

Se adjuntan algunos cortes de la TC Tx que se realizó.

Se interpretó neumonía bilateral en paciente inmunosuprimido en el 5to mes post-trasplante. Se decidió realizar fibrobroncospía con BAL y BTB. Se comenzó tratamiento con piperacilina/tazobactam, ganciclovir y trimetoprima/sulfametoxazol.

Planteo:
– ¿Las lesiones observadas en la TC Tx sugieren algún agente etiológico en particular?

Pendientes:
– Resultado PCR CMV en sangre
– Cultivo BAL (panel viral, galactomanano, CMV, PCP gérmenes comunes, etc)
– Informe BTB

CLICK PARA VER RESOLUCIÓN DEL CASO

La PCR CMV en sangre fue negativa (<100 copias/ml, <2.0 log). Se recibió informe del laboratorio de bacteriología: se observó la presencia de levaduras en el BAL, las cuales se jerarquizaron y resultaron ser compatibles con Cryptococcus neoformans. Tal como comentó @santiago-vommaro, fue fundamental la pericia del operador al momento de la identificación de las levaduras. En relación al comentario de @lucas-sheridan, la tinción de Ziehl Neelsen fue negativa por lo que se desestimó el diagnóstico de tuberculosis o nocardiosis en primera instancia.

Con esta información, se comenzó tratamiento con anfotericina liposomal. Además, se decidió la realización de una punción lumbar a pesar de la ausencia de signos meníngeos del paciente, dada la avidez del Cryptococcus por el sistema nervioso central: se obtuvo un LCR sin presión de apertura elevada, con proteinorraquia de 100 mg/dl, tinta china positiva (ver imagen destacada) y antigenorraquia positiva (título 1/512).

Luego de 14 días de tratamiento con anfotericina liposomal, se repitió la punción lumbar obteniéndose nuevamente un presión de apertura normal (15 cmH2O), proteinorraquia de 60 mg/dl, tinta china negativa y una antigenorraquia positiva aunque con un título menor al previo (1/16). Dada la ausencia de crecimiento del hongo en los primeros 7 días post segunda punción lumbar, se planteó desescalar el tratamiento a fluconazol por vía oral y la externación del paciente.

Es de destacar que se evaluó el nivel de CD4, obteniéndose un recuento bajo: CD4 59/mm3 (11%). Es motivo de actual controversia si el recuento bajo de CD4 es causa o consecuencia de la infección criptocóccica. Se adjunta link de una charla recomendada al respecto.

8 Comentarios
  1. LDH aumentada?
    Comenzó tratamiento empírico para hongos?
    Recibió corticoides?

    • Autor
      MARTIN HUNTER 5 años

      LDH al ingreso 286 U/L.
      No comenzó tratamiento empírico para hongos.
      Venía recibiendo corticoides (predisona 4 mg /día) como parte de su inmunosupresión habitual.

  2. Santiago Vommaro 5 años

    Importante el examen directo para observar hifas, muy operador dependiente!

  3. Joaquín Castro 5 años

    Hola, felicidades a todos, ante esta TC con infiltrados nodulares bilaterales, me inclino a pensar que se trata de una neumonía por CMV. Desconozco si este paciente por su trasplante tenía profilaxis para PJP y CMV (perdón por mi ignorancia, no se si tiene indicación de esta ultima, asumo que TMS si usaría). No descartaría gérmenes comunes (con neumococo a la cabeza), de ahí que me parece importante saber si estaba haciendo algún tipo de profilaxis.

    • Autor
      MARTIN HUNTER 5 años

      Estimado Joaquín!

      Muchas gracias por el saludo pero fundamentalmente por tu participación!

      Luego de haber resuelto los problemas técnicos, contesto con algo de delay:

      Es fundamental aclarar lo que preguntás: el paciente se encontraba recibiendo profilaxis para PJP con dapsona en vez de TMS dado que había presentado como efecto adverso tricitopenia.

      En cuanto al CMV: tenía indicada profilaxis con valganciclovir que había suspendido recientemente por diarrea. Así y todo, la PCR CMV en sangre solicitada al ingreso fue negativa (<100 copias/ml, <2.0 log).

      Saludos!

  4. Juan Schmukler 5 años

    Sin ser radiólogo o neumonólogo (y entonces exponiendo mi ignorancia), concuerdo en que el infiltrado yo lo describiría como nodular, predominio periférico, y sin cavitación (no veo nódulos cavitados, pero repito que no soy bueno leyendo CTs). El diferencial que me acuerdo de memoria para este tipo de infiltrados en un paciente inmunosuprimido es bastante amplio: virales (CMV, HSV, RSV, influenza y parainfluenza), fúngicos (aunque suelen cavitar), PJP, hameophilus influenzae, legionella, Staph, pseudomonas más los gérmenes comunes de la comunidad.

    O sea, respondiendo la pregunta del post, lo poco que yo sé es que los infiltrados nodulares son bastante poco específicos en este contexto y no sé si sugieren UNA etiología específico.

    Ahora bien, dicho todo eso, el antecente de tuberculosis peritoneal es bastante alarmante. No sé si esta imagen es clásica para TB pulmonar, pero apostaría plata a que no es inconsistente, así que con el antecedente, yo (repito, desde mi relativa ignorancia) consideraría TB pulmonar.

    Saludos.

  5. Lucas Sheridan 5 años

    Si bien los «gérmenes comunes» son altamente prevalentes estos en pacientes inmunosuprimidos y lo primero a tratar empíricamente, los diagnósticos diferenciales de infecciones oportunistas, así como también los cuadros de toxicidad por los fármacos inmunosupresores, son un gran desafío. Además de lo mencionado, creo que Nocardia es un diagnóstico a considerar, sería interesante la tinción de Kinyoun en BAL.
    Saludos.

  6. Marcelo Radisic 5 años

    Ante la presencia de este tipo de infiltrados nodulares (bien descriptos por Juan Schmukler) pensamos en etiologías fúngicas, Nocardia, Rhodococcus equi (raro) en primer lugar. No es una imagen sugestiva de Pneumocystis ni CMV, que suelen adoptar un patrón netamente intersticial con bastante hipoxemia. De todas maneras, sólo la documentacion con BAL nos permitió la certeza diagnóstica. Aún con CMV positivo, hubiéramos pensado que el mismo era un epifenómeno acompañando otra infección.

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